Pokud ano, tak se rovnou ptám, proč na ně dosud tak zvysoka kašleme? Bolševik neměl rád svobodu, avšak systém postgraduálního vzdělávání lékařů byl v pořádku, tj. fungoval a produkoval dobře vychované a též i prakticky vzdělané lékaře.
Generace našich učitelů již skoro vymřela (jsem 55 let stár), zbývá již jen pár Mohykánů. A naše stávající generace učitelů to jaksi, slovníkem našich dětí, „nedává“, ani náhodou. Co s tím? A hlavně dá se s tím něco rozumného vůbec udělat?
Když pominu výměnu generací (obvykle 15 až 20 let), tak moc možností nejspíše nemáme. V tom měl fyzik Niels Bohr zatraceně pravdu. Protože jsem ryzím propagátorem „emergency care“ (neodkladná péče) a „emergency medicine“ (pohotovostní medicína) „Made in US-UK-IRL-AUS“ (Spojené státy, Spojené království, Irsko a Austrálie), tak logicky, jsa znalý tématu nemohu ani jinak, navrhuji, abychom zase a opět nehledali, či nedej Bůh, nevymýšleli jakési české slepé uličky, které vedou leda tak do pekel! A poučme se, moc prosím, tam, kde to funguje, kde učitelé jsou učiteli a žáci jsou žáky. I u nás to již kdysi taky tak bejvávalo, učitelé se jmenovali Thomayer, Diviš či Charvát. Vzpomínáte?
Jaký by měl být mladý lékař?
Nejprve musíme sdělit lékařským fakultám (všem profesorům, všem docentům a hlavně všem asistentům), jaký že „produkt“ po nich vlastně chceme. Dále si již vážení kolegové na těch lékařských fakultách jistě poradí sami. Musíme jim ale srozumitelně sdělit, co všechno má mladý lékař s ještě mokrým diplomem:
- znát teoreticky?
- umět prakticky?
- jak se chovat eticky?
A to vše v poměru 3 : 1 : 1.
Obávám se, že dneska to kolegové na lékařských fakultách úplně přesně neví – nemají od nás z terénní praxe dostatečnou a přesnou zpětnou vazbu. Snad to tuší, ale to je ve 21. prvním století dosti málo.
Často vzpomínám na profesora chirurgie Jiřího Králíka (1927 – 2017). Toho Bolševik dlouhá léta „držel přikovaného jak Prométhea“ na primariátě chirurgického oddělení okresní nemocnice v moravském Přerově – „samet“ to naštěstí změnil, všem Bolševikům mysli navzdory. A přerovští pacienti, jakož i tamní mladí doktoři, z toho těžili. Rozsah kvalitní operativy jako na velké universitní klinice. A když měl například výuku pro 8 týdnů stážující mediky z olomoucké lékařské fakulty, tak každý den, opakuji každý pracovní den, nám tehdá pan primář přednášel 2 hodiny, od 9 do 11 hodin. Pointa ale spočívá v tom, že v čase výuky ho mohl vyrušit pouze jeho zástupce doktor Březina, jinak nikdo. Za těch 2 x 5 x 8 = 80 hodin se tak stalo pouze 2krát.
A nebyla to jenom teorie, cepoval nás i prakticky, stejně jako své mladé doktory, kteří byli na chirurgickém oddělení v tréninku. Pan primář/profesor nám navíc přednášel spatra, nikdy jsem u něho neviděl ani list poznámek či písemné přípravy. To bylo na jaře 1987. (A hned v prosinci toho samého roku ho Bolševik poslal v 60 letech do starobního důchodu. Jaká marnost. To jen pro úplnost, abychom nezapomněli.) Ještě když jsem se na podzim 1990 připravoval k atestaci z chirurgie 1. stupně, tak jsem si poslední týden před termínem atestace opakoval z jeho poznámek (5 hustě popsaných sešitů) – a sedělo to, do posledního punktu. A ještě jedna důležitá vzpomínka – pan primář nás opakovaně nabádal, že až budeme těmi doktory, abychom nezapomínali v práci si každý den alespoň jednu hodinu něco odborného přečíst.
Jiná milá vzpomínka na staré dobré primáře se mi váže k okresní nemocnici ve východočeské Chrudimi, a to zejména na přísného, vznešeného a přirozený respekt budícího primáře tamní interny Josefa Tuhého (nar. 1941). Z nás mladých mu nikdo neřekl jinak než „Hrabě Calex“ – samozřejmě že jen mezi námi, mladými vemeny. I mě jako „nafoukaného“ chirurga cepoval z interny, jako ty své internisty. Dneska teprve vím, že to mělo svůj hluboký smysl – díky, pane primáři. To vše se odehrávalo přes den ve špitále. Večer na fotbálku či basketu a zejména poté při nezbytném wellness pobytu v hospodě to byl báječný a výřečný společník. Ano, takto nás vychovávali naši učitelé, důsledně leč laskavě. Kde ty loňské sněhy jsou?
A teď to hlavní! Toto jsou základní principy smysluplné výchovy a výuky mladých lékařů:
- Residenti (lékaři v tréninku) jsou zaměstnanci státu až do atestace.
- Výukové nemocnice a učitelé dostávají odpovídající příspěvek na výuku od státu (Cave: jedná se o přísně zúčtovatelné peníze ze státního rozpočtu).
- Pokud výuková nemocnice či učitelé neplní řádně podmínky výuky, bude pokutována. Nejvyšší pokutou budiž odebrání akreditace k výuce v dané specializaci, popř. až ukončení jakéhokoliv postgraduálního vzdělávání v dané nemocnici (jeden za všechny, všichni za jednoho).
- Specializační vzdělávání lékařů (ale také zdravotních sester, jakož i dalších zdravotníků) organizuje, financuje a řídí stát cestou státního institutu specializačního vzdělávání všech zdravotníků (dříve jsme ho nazývali ILFem). Jedině takto se dají reálně naplánovat objemy edukační i finanční.
- Praktické lékaře přirozeně vzdělávají sami praktici.
- Školenci se budou školit, nikdo s nimi nebude zalátávávat díry v provozu výukové nemocnice či výukové ambulance. Dobře organizované a dobře vedené výukové pracoviště jistě brzy přijde na to, jak je přítomnost residentů na jejich pracovišti pro toto pracoviště výhodná odborně, ekonomicky i společensky. A skutečný ředitel výukové nemocnice jistě najde adekvátní způsob, jak dobré učitele a dobrá výuková pracoviště ve své organizaci ocenit.
A to bohatě stačí, aplikovat těchto 6 základních principů výchovy a výuky mladých lékařů v maličkém desetimilionovém Česku. Neboť rozbombardovat specializační vzdělávání do 8 (slovy osmi) lékařských fakult, pohříchu „venkovských“ universit, byla volovina, ze které bychom se měli velmi rychle poučit – a nadále neblbnout!
Z těch „Kmenů“ stlučme vory. A pusťme je po Vltavě. To budou v tom Hamburku koukat. Nebojme se opustit ten náš zatuchlý český rybník a vydejme se svobodně na moře. Pak bude i u nás výchova a výuka mladých doktorů opět v pořádku.
Avšak dejme si velký pozor, abychom si i nadále nepletli principy s technikáliemi – a naopak. Jinak se z toho dnešního průšvihu nevyhrabeme. Nejdříve je třeba přijmout principy (a moc u toho neblábolit), teprve poté aplikovat ony technikálie jako například: počet atestačních oborů, počet základních oborů, počet nadstavbových ještě specializovanějších oborů, výše platu residenta, výše odměny učitele, pracovně právní podmínky výuky, apod.
Velmi důležitá, možná že klíčová, je znalost, jaká je aktuální kapacita českých výukových nemocnic? A rovněž jakou do budoucna potřebujeme skutečnou kapacitu pro specializační vzdělávání? Přitom výukovou nemocnicí nemusí být jen a pouze nemocnice fakultní. Často bude výhodou, když převážná část výchovy a výuky mladých lékařů bude opět probíhat v solidně vedené okresní nemocnici.
Dalšími důležitými, možná že ještě klíčovějšími, čísly, které musíme bezpodmínečně znát již na startu, jsou reálné počty učitelů, které máme v současnosti vůbec k dispozici v jednotlivých specializačních oborech. A každému zelináři, ba i každému vekslákovi, je jasné, že nemůžeme školit více lékařů, než kolik máme učitelů. Papír zcela jistě snese hodně, ale ty podvodné formální zápisy do těch logbooků musí jednou provždy skončit. Bez motivovaných učitelů „to nedáme“. A to v této první chvíli vůbec nepočítám s dalšími nezbytnými výukovými kapacitami, které jsou rovněž nutné a potřebné pro výchovu a trénink zdravotních sester a dalších zdravotníků.
Jde především o kvalitní organizaci péče
V těchto vážných souvislostech je legitimní otázkou se opakovaně pozeptat, zda nám v české medicíně, při skutečné znalosti incidence a prevalence nemocí a úrazů v české populaci, jakož i při skutečné znalosti jejich dlouhodobých trendů, chybí či naopak přebývají lékaři specialisté – v nemocnicích i v ambulancích? Jedná se nejspíše o klíčovou otázku dneška! Vše se totiž odvíjí od způsobů, jakými je organizována práce lékařů a sester v nemocnicích a v ambulancích. Data přitom existují. Jen je analyzovat! Ano, provést onu nezbytnou systémovou analýzu. Pak, s největší pravděpodobností, se žádná „personální devastace českého zdravotnictví“ konat nebude. Takže nejspíše jen podstav, který je ale řešitelný v horizontu 2 až 4 roků. To je nadějné, že?
To samé, co jsem výše zmiňoval o lékařích specialistech, platí samozřejmě i o lékařích universalistech (GPs a taky EPs) a rovněž o zdravotních sestrách a dalších zdravotnících. Mnohem hrozivější je recentní krizový scénář lékařských fakult, kdy nejspíše do 2 až 4 roků nebudeme mít na lékařských fakultách učitele, kteří by mohli být důležitými nositeli akreditací pro většinu zde vyučovaných oborů. Tady je to fakt v dupě. S.O.S.!
Personální zajištění zdravotnických zařízení, nemocnic i ambulancí, má kontrolovat stát. Ten, a nikdo jiný, je podle Ústavy odpovědný občanům za bezpečné a rovné poskytování zdravotní péče na celém svém území. Nikoliv zdravotní pojišťovny! Nikoliv kraje! A už vůbec ne starostové! Proč tak český stát dosud nečiní, ač tak za Bolševika odpovědně činil, ani mě není známo. Česká lékařská komora má potom kontrolovat, zda zdravotníci, tedy ze zákona v komoře povinně sdružení lékaři, jsou náležitě vzděláni (pregraduálně i postgraduálně) a pravidelně dovzděláváváni, a tudíž k léčení dostatečně kompetentní, aby pacienty svou činností neohrožovali na životech a na zdraví.
Je nezpochybnitelnou skutečností, že unavený, přepracovaný a většinou i frustrovaný český lékař (obecně zdravotník), je skutečně velkým nebezpečím pro pacienta. Na druhé straně, když zcela teoreticky pomineme velmi velké a nepřijatelné množství přesčasové práce lékařů i zdravotních sester, tak současně platný Zákoník práce je primárně namířen proti našim pacientům, občanům České republiky, nikoliv aby ochránil přepracované zaměstnance. Medicína se od pradávna nedělala od-do (v hodinách), medicína, jako zkušenostní disciplína, se po věky věků praktikovala od vidím do nevidím. Cítíte ten rozdíl?
A že to jde i v té vysmívané Evropské unii dokládají příklady v UK, nebo v Irsku či Německu, nebo mimo EU například v KSA (a to je diktatura na čele se saúdskoarabským králem). Lze páchat voloviny (viz náš Zákoník práce, nebo ta evropská pracovní směrnice), avšak ne do nekonečna. Cave: Mohou se zákony porušovat? Ale ano, mohou. A beztrestně? Samozřejmě že ne. Moje ujištění zní takto: Pokud bude v pořádku organizace práce nás lékařů a taky sester a pokud bude v pořádku výchova a trénink mladých doktorů, pak onen problém, neúměrně velká přesčasová práce, přestane existovat – a Zákoník práce nebude porušován ani v mé rodné zemi.
A tak nás čeká naprosto zásadní změna myšlení nás lékařů i v naší zemi. Až se mi tají dech, zda to skutečně dokážeme. Bude to vyžadovat velkou odvahu a hlubokou moudrost, změnit své lékařské myšlení na konci své akademické dráhy, u většiny našich vážených profesorů, často lídrů svých specializovaných a ještě specializovanějších oborů. Ještě snad důležitější bude, aby dokázali své lékařské myšlení změnit zejména jejich asistenti. Kéž by! Bude nás to všechny bolet, moc bolet, ale jiná cesta vpřed nevede. To věděl už i známý španělský conquistador Hernán Cortés, když se rozhodl dobýt bohatou a pyšnou aztéckou říši. Dovoluji si navrhnout, že pro začátek by úplně stačilo „naučit se správně číst“, jak nás to učíval pan docent Milan Špála (www.lekarskyklub.cz).
Ne v neposlední řadě připomínám, že nezbytnou podmínkou dobré praxe terénní medicíny, bez které nelze nikoho ani řádně vzdělávat ani řádně vychovávat, je opakovaně zmiňovaný regionální systém organizace práce nemocnic a ambulancí (ZN 2018, roč. 67, č. 11, s. 3; ZN 2018, roč. 67, č. 13, s. 7). Díky neodborné a pohříchu často „hloupé“ aktivitě ministerských úředníků, jakož i jejich neméně zdatných krajských sekundantů, nám valem přibývá důkazů, že kraje skutečně jsou příliš malé na organizování nemocnic a příliš velké na organizování ambulancí (ZN 2018, roč. 67, č. 16, s. 3). Buď budeme ctít fakta a aplikovat moderní poznatky, nebo nás budou státní, krajští i ryze místní politici a jejich snaživí „organizátoři“ zdravotnictví i nadále zavalovat volovinami – až nás zavalí docela (ZN 2018, roč. 67, č. 17, s. 3; ZN 2018, roč. 67, č. 19, s. 3; ZN 2018, roč. 67, č. 21, s. 3).
Jak dlouho ještě?
Jan Antonín Baťa často říkával, že pravda jednou vyplave na povrch stejně jako olej na vodu. Bez skutečné regionální zdravotní politiky to nepůjde. A ta nebude, pokud nebude konečně po téměř třech desetiletích „bloudění“ tím samým státem, tj. jeho odpovědnými a odvážnými politiky, konečně formulována skutečná zdravotní politika českého státu. A navíc se musí jednat (conditio sine qua non) o všeobecný konsensus napříč všemi politickými stranami, doslova od krajní pravice po krajní levici, vždyť jde o zdraví národa. Jinak to bude marnost. Cave: napřed principy, poté technikálie. Politikům tak nezbyde, než důvěřovat expertům i ve zdravotnictví, že své věci skutečně rozumí. Je to stejné, jako že důvěřujeme pilotům dopravních letadel, že nás i letos v létě bezpečně a včas dopraví na ty Kanáry.
Nedá mi to, abych opakovaně rovněž neupozornil na skutečnost, že můžeme mít sebelepší managery, kteří chtějí a umějí organizovat a řídit nemocnice a ambulance, obecně zdravotnictví, avšak bez skutečné zdravotní politiky státu to nepůjde (kraje prosím nestačí). Bez skutečně moderní organizace práce lékařů a sester to taky nepůjde. A rovněž bez dobře vychovaných, vzdělaných a motivovaných managerů to taky nepůjde (Franta je vůl, ale je náš).
Před námi lékaři je práce jak na gotické katedrále. Ano, je třeba „tvořit“ a ne jenom „hasit“. Na požářišti nic nevyroste, leda tak plevel. Teprve potom je vůbec možné a smysluplné řešit ty „technikálie“ či nastavovat ty „technické parametry“ systému jako například: ekonomiku ve zdravotnictví, financování zdravotnictví, právo ve zdravotnictví, spoluúčast pacientů, hrazení léků, hrazení pomůcek, vzdělávání zdravotníků i pacientů, atd. Dělat to naopak, jak to bohužel činí i současná vláda, je volovina non plus ultra. A snaha se prosím nepočítá. Opticky to sice vypadá báječně, novináři, kteří většinou neví co to medicína a zdravotnictví je, mají o čem psát, avšak za čas (delší než 4 roky) se nástupci včerejších borců nestačí divit… A tak pořád dokola, dokolečka. Už 29 roků. Quo usque tandem?
Shrnuji: jestliže v dohledné době (čtěte ASAP) neaplikujeme úspěšně výše uvedené principy postgraduálního vzdělávání do praxe, „vody se opět uzavřou“ a budeme mít i nadále, cca 30-40 roků, báječný „klid na práci“. Howgh!
MUDr. Vít Mareček