Aktuální informace ze zdravotnictví a sociální péče

Autoimunitní hepatitida

V rámci vzdělávací akce Aktuální gastroenterologie XXXIV vystoupil také prof. MUDr. Petr Urbánek, CSc., z Interní kliniky 1. LF UK a ÚVN Praha se svým příspěvkem o autoimunitní hepatitidě.

Autoimunitní hepatitida (AIH) je onemocnění známé velmi dlouhou dobu – první popisy pocházejí z konce devatenáctého století. O půl století později, tedy v polovině padesátých let století následujícího, byla pro tuto chorobu stanovena dodnes platná popisná definice, vycházející z podrobné znalosti histologických nálezů jaterních biopsií: „chronická, zejména periportální hepatitida spojená s hypergamaglobulinémií a přítomností různých cirkulujících autoprotilátek, která ve většině případů odpovídá na imunosupresivní terapii“. Toto onemocnění se v literatuře v průběhu let vyskytovalo pod názvy „lupoidní hepatitida“ nebo také „lobulární hepatitida“, ale jediný dnes uznávaný název, mnohem lépe odrážející podstatu onemocnění, je „autoimunitní hepatitida“ (AIH).

Patogeneze

Přestože jde o onemocnění známé mnoho desetiletí, o jeho patogenezi se mnoho neví. Vliv má celá řada různých faktorů a pravděpodobně se uplatňuje stejný mechanismus vzniku popisovaný také u ostatních autoimunitních onemocnění. Ten se dá zjednodušeně popsat tak, že u geneticky vnímavé osoby dochází vlivem externího faktoru – ať už z vnějšího prostředí, nebo například vnitřního mikrobiomu – k manifestaci autoimunitního onemocnění.

Klinická manifestace

AIH může být diagnosticky zrádná tím, že existuje v celé řadě různě vyjádřených klinických příznaků. Ve značném procentu případů (25–75 %) se manifestuje akutní forma, která velmi výrazně připomíná akutní virovou hepatitidu, kterou bez dalších specifických sérologických vyšetření nelze od této nemoci s jistotou odlišit, nebo toxické – nejčastěji léky indukované – či ischemické poškození jater. Relativně častý je asymptomatický začátek onemocnění (25–33 %), kdy pacienti přicházejí s pouze minimální elevací jaterních testů, s nevýznamnými artritidami či jinými mimojaterními autoimunitními projevy. Velmi známý a v naší zeměpisné šířce velmi častý je protilátkynegativní fenotyp onemocnění (9–31 %), jehož podstata (negativní autoprotilátky) je paradoxně v přímém rozporu s výše uvedenou popisnou definicí této choroby. Vzácnější, ale klinicky také velmi významný je fulminantní začátek onemocnění (3–6 %).

Autoprotilátky a dělení AIH

Sérologická pozitivita autoprotilátek u AIH vedla historicky k jejímu rozdělení na tři typy, pro které je typická přítomnosti rozdílných druhů protilátek. Autoprotilátky jsou ale (s jedinou výjimkou v podobě anti-SLA/LP antigenu) pouze sekundárním fenotypem tohoto onemocnění a nejsou jeho patogenetickým mechanismem. Jejich význam při detekci onemocnění je ale omezený z toho důvodu, že jejich pozitivita nevede k žádná specifické léčbě a nepredikuje dlouhodobou prognózu. Negativita autoprotilátek nevylučuje AIH, zatímco pozitivita je velmi významným faktorem pomáhajícím v diferenciální diagnóze. Ze zmiňovaných tří typů je zdaleka nejčastější AIH-1, který zahrnuje asi 80 % případů, z nichž 70 % tvoří ženy. Akutní začátek je u tohoto typu vzácný a častá je asociace s jinými autoimunitními chorobami, kterou lze pozorovat u 50 % případů. AIH-2 (častěji akutní začátek, těžší průběh a rychlejší progrese) a AIH-3 (klinicky se nelišící od AIH-1) jsou vzácné choroby.

Diagnóza a terapie

Diagnóza autoimunitní hepatitidy je v typickém případě snadná a spočívá ve vyloučení ostatních známých příčin hepatitidy u pacienta s příznaky typickými například pro akutní virovou hepatitidu. Velká většina případů s akutním začátkem má zároveň další typické příznaky, zejména hypergamaglobulinémii. Značný diagnostický problém ale představuje fakt, že téměř jakákoliv patologie v jaterních testech může znamenat AIH. Z tohoto důvodu jsou pro pomoc při diagnóze zaváděny různé skórovací systémy, podobně jako u ostatních autoimunitních onemocnění. Velmi náročná je diferenciální diagnostika proti toxickému (nejčastěji polékovému) poškození jater. V tomto případě je mnohdy třeba přistoupit k terapeutickému testu s použitím kortikosteroidů – pokud po vysazení léčby dojde k relapsu onemocnění, jde o potvrzení diagnózy AIH. 
Terapie u pacientů s potvrzenou diagnózou je založena na podání imunosupresivní léčby – tedy pouze pokud benefit v podobě dlouhodobé zástavy progrese jaterní fibrózy či cirhózy je vyšší než riziko spojené s podáním imunosuprese. Přes existenci řady studií na toto téma ale zůstává významným problémem otázka vysazení léčby, jelikož relaps AIH je těžké predikovat. Podle dnes platných doporučení by ale léčba měla trvat minimálně tři roky od dosažení kompletní normalizace hodnot ALT a IgG v krvi. Déletrvající terapie také pravděpodobně snižuje riziko relapsů a je tedy třeba ji zvážit.

Mnohdy nerozpoznaná

Ačkoliv v České republice nejsou dostupná konkrétní epidemiologická data týkající se AIH, lze podle zkušeností (a dat ze zahraničí) považovat autoimunitní hepatitidu podle slov prof. Urbánka za zřejmě častější onemocnění, než si myslíme.

Vít Čapoun

Aktuální číslo
Objednat »