Hyperaktivní močový měchýř a moderní metody léčby

Ilustrační foto. Zdroj: Pixabay

Hyperaktivní močový měchýř (OAB – overactive bladder) je jednou z nejčastějších příčin chronických obtíží a poruch kvality života ve vyspělých zemích. V diferenciální diagnostice článek upozorňuje na závažná onkologická, neurologická i metabolická onemocnění, vykazující symptomatologii OAB. Podrobně je rozebrána léčba OAB s přihlédnutím ke kombinaci léčivých látek i jiným možným alternativám terapeutického postupu.

Podle Standardisation Subcomittee International Continence Society je OAB definován jako „urgence, s inkontinencí nebo bez ní, doprovázená obvykle polakisurií a nykturií“. Jedná se o syndrom budící podezření na přítomnost dysfunkce dolních močových cest. Podle řady evropských i světových studií se jedná o problém s vysokou prevalencí, zejména ve věku nad 40 let.

OAB negativně ovlivňuje kvalitu života a je spojen se značnou stigmatizací pacientek. Ve společnosti obecně panuje značná nevědomost týkající se diagnostiky, léčby, či vyhlídek na zlepšení inkontinence. I pouhé zmírnění potíží vede k výraznému zlepšení kvality života, a současně ke snížení stále stoupajících zdravotních nákladů na léčbu inkontinence.

Typy hyperaktivního měchýře

Jedná se o symptomy frekvence a urgence s nykturií, tedy zkrácení doby od varovného signálu k nutnosti vyprázdnit měchýř, zpravidla v důsledku sníženého objemu močového měchýře. Tento stav může být doprovázen inkontinencí, pak se jedná o „vlhký“ hyperaktivní měchýř. V případech, kdy pacientka inkontinentní není, hovoříme o „suchém“ hyperaktivním měchýři.

Etiologie

Etiologie OAB je většinou neurogenní (inadekvátní aktivace mikčního reflexu), či myogenní (patologická reakce svalových buněk detruzoru). Sekundárně se může vyskytovat i u mužů se subvesikální obstrukcí, zejména na podkladě benigní hyperplazie prostaty (nebo i karcinomu prostaty či striktury uretry).

Léčebné postupy

Léčba OAB by měla být započata po důkladném vyšetření. Cílem je potlačení urgencí snížením nadměrné aktivity detruzoru a zvýšením funkční kapacity močového měchýře. Hlavním a nejúspěšnějším léčebným postupem je farmakoterapie, založená na znalostech vegetativní inervace močového měchýře a jeho neurofyziologie. Uplatňují se zejména anticholinergika, beta-3-mimetika, nově jejich kombinace a desmopresin. U žen po menopauze je využívána lokální terapie estrogeny.

Blokátory muskarinových receptorů – anticholinergika

Vazba těchto látek na muskarinové receptory blokuje aktivitu acetylcholinu a tím snižuje kontrakční aktivitu detruzoru. Jedná se o nekompletní blokádu, protože inervace části vláken hladké svaloviny je nonadrenergní a noncholinergní. Je známo 5 subtypů muskarinových receptorů (M1 – M5), které se vyskytují i v jiných částech těla, včetně centrální nervové soustavy. V močovém měchýři jsou přítomny podtypy M2 a M3. Receptory M2 a M3působí synergicky – M2 se podílejí na relaxaci detruzoru, M3 na jeho kontrakci. Adrenergní systém vyvolává blokaci relaxace detruzoru přes receptory M2, aktivace receptorů M3 vede přímo ke kontrakci detruzoru. Tato synergie umožňuje kompletní fyziologické vyprazdňování močového měchýře. Proto selektivita k těmto receptorům má zásadní význam v léčbě OAB.

Mezi zástupce léků s antimuskarinovým účinkem patří oxybutynin, tolterodin, fesoterodin, solifenacin, darifenacin, trospium či propiverin.

Beta-3-adrenergní agonisté

Klinické studie porovnávající mirabegron, tolterodin a placebo potvrdily statisticky významné snížení mikčních frekvencí v porovnání s placebem. Lepších výsledků bylo dosaženo u velikosti objemů mikčních porcí, snížení epizod inkontinence, nykturie, urgentní inkontinence a epizod urgencí při léčbě mirabegronem. Tento preparát je velmi dobře snášen, mezi jeho vedlejší účinky patří bolest hlavy a gastrointestinální potíže.

Estrogeny

U peri- a postmenopauzálních pacientek, trpících příznaky OAB a urogenitální atrofií, je možno při respektování všech kontraindikací léčbu anticholinergiky doplnit o lokálně aplikované estrogeny. Lokální (vaginální) aplikací estriolu nebo estradiolu dochází ke zlepšení stavu urogenitální sliznice, zlepšení prokrvení v kapilárních plexech kolem uretry, a zesílením vrstvy urotelu i vzestupu uretrálního uzavíracího tlaku. V rozsáhlých studiích nebyl vliv lokálně aplikovaných estrogenů v porovnání s placebem žádnou urodynamickou metodou jasně prokázán, bylo však statisticky potvrzeno subjektivní zmírnění příznaků OAB při jejich dlouhodobém užívání.

Analoga vazopresinu

U pacientů s hyperaktivním močovým měchýřem, které trápí nykturie a u nichž je prokázána primární noční polyurie, je doporučeno léčbu anticholinergiky doplnit i o léčbu desmopresinem. Nykturií trpí cca 75 % pacientů s OAB. Obecně se jedná o přerušení spánku z důvodu nucení na močení minimálně dvakrát za noc, a čas mezi epizodami močení je vyplněn spánkem. Incidence nykturie je u obou pohlaví stejná, ve skupině obyvatelstva nad 50 let věku dosahuje cca 50 %. Až ve 40 % případů je příčinou nykturií noční polyurie. O noční polyurii se jedná, vymočí-li pacient více než 30 % celkového denního objemu moči v noci. Základem léčby je úprava denního pitného režimu a farmakoterapie desmopresinem. Desmopresin je syntetický analog fyziologického hormonu vazopresinu. Rozdíl mezi vazopresinem a desmopresinem spočívá ve výrazné afinitě desmopresinu k V2-receptorům. Perorální aplikace desmopresinu vede ke zvýšené reabsorpci vody ve sběracích kanálcích nefronů bez transportu iontů. Tím dochází ke snížení objemu moči a zvýšení její osmolarity. Správně načasované podání ve večerních hodinách zaručuje minimalizaci objemu noční diurézy a signifikantní pokles poměru noční a celkové diurézy. Mezi nežádoucí účinky léčby patří bolesti hlavy a hyponatremie, která ale nebývá závažná a není důvodem k přerušení nebo ukončení terapie. Opatrnost je na místě u žen starších 65 let.

Limitem léčby je kapacita močového měchýře. U pacientů s kapacitou měchýře menší než 200 ml, nedostatečnou spoluprací nebo u pacientů postižených sclerosis multiplex není možno očekávat valný účinek léčby.

Kombinace léčivých látek

V poslední době stále více pozorujeme využití všech možných léčebných principů. Zejména kombinace léků – anticholinergik a beta-3-mimetik. Obvykle se podává solifenacin v kombinaci s beta-3-mimetikem – mirabegronem. Kombinace je ale takto možná mezi ostatními léky. Také nesmíme opominout desmopresin, jenž k léčbě anticholinergiky můžeme přidat v klasické dávce, při kontrole pitného režimu, příp. mineralogramu. O lokálních estrogenech byla už zmínka, ani ta nemusí být samostatným léčebným postupem a ani jejich dávkování neupravujeme.

Botulotoxin A

Při selhání veškeré konzervativní a farmakologické léčby OAB je možno přistoupit k tzv. miniinvazivní terapii, a to aplikaci botulotoxinu do stěny detruzoru. Botulotoxin je produkován anaerobními mikroorganismy rodu Clostridium. Na presynaptických nervových zakončeních inhibuje uvolňování acetylcholinu, ale i noradrenalinu, serotoninu, dopaminu a GABA. Má přímý denervační účinek na periferní senzorická vlákna. Proces denervace je reversibilní postupnou metabolizací neurotoxinu. K lékařským účelům se používá čistý botulotoxin A.

Cystoskopicky pod kontrolou zraku se submukózně do svalové části močového měchýře tenkou jehlou injikuje 200 (100 – 300) UI Botoxu A, rozdělených do 30 – 40 dílčích dávek. Po aplikaci dochází k výraznému snížení uretrálního tlaku, intravesikálního otevíracího tlaku a postmikčního rezidua. Účinek této léčby je vysoký. Až u 85 % pacientů je dosaženo subjektivní spokojenosti s léčbou, u 90 % pacientů je dosaženo kontinence. Objektivně je jej možno zdokumentovat snížením počtu mikcí, urgencí či urgentní inkontinence, významným zlepšením sledovaných urodynamických parametrů a dále výrazným zlepšením kvality života dokumentované použitím standardizovaných dotazníků. Trvání účinku kolísá mezi 4 měsíci a 1 rokem, v průměru 9 měsíců, přičemž opakování aplikace je možné bez rizika poklesu účinnosti. Až u jedné třetiny pacientů se může projevit úplná močová inkontinence, která ale netrvá déle než 3 týdny od aplikace. Kontraindikací k aplikaci Botoxu A jsou zánět nebo maligní onemocnění močového měchýře, některá plicní onemocnění, tetraplegie, myasthenia gravis a těhotenství nebo kojení.

Elektroterapie OAB

V poslední době prožívá renesanci zejména neuromodulace řídícího mikčního nervového centra pomocí stimulace n. tibialis. Účelem je obnovení normální (resp. odstranění nežádoucí) aktivity centra, vedoucí k pozitivnímu ovlivnění močového měchýře. Tedy de facto snížení jeho hyperaktivity.

Závěr

Syndrom OAB a jeho léčba patří na přední místo zájmu urogynekologů a urologů. Ke zlatému standardu medikamentózní léčby patří anticholinergika. I přes jejich nízkou uroselektivitu a řadě nežádoucích účinků nebyly zatím na poli farmakologickém překonány. Budoucnost patří novým agonistům a antagonistům receptorů tachykininů, vaniloidů, kaliových a kalciových kanálů nebo látek zasahujících do syntézy prostaglandinů. Nejvíce se tomuto horizontu blíží selektivní beta-3-adrenergní agonista mirabegron.

MUDr. Lukáš Horčička

GONA spol. s r.o.

Urogynekologická ambulance, Praha