Jaká je pozice Českého národního registru dárců dřeně?

Ilustrační foto. Zdroj: pixabay

Alogenní nepříbuzenská transplantace krvetvorných buněk (aloTKB) je v současnosti prověřenou a v podstatě základní (často jedinou kurativní) léčbou u mnoha nemocných s hematologickými maligními i nemaligními onemocněními. S ohledem na dědičnost tkáňových znaků (tzv. HLA-antigeny) má pouze 20 – 25 % pacientů v rodině dárce se shodným HLA, přičemž tento podíl z důvodů demografických (nižší počet sourozenců, stárnoucí populace) v posledních letech ještě klesá. Proto pro asi 80 % nemocných, kteří potřebují aloTKB, je nutno hledat buď nepříbuzného dárce v tzv. registrech dobrovolných dárců, anebo, což je novinka posledních několika let, transplantovat je s částečně shodným příbuzným dárcem (tzv. haploidentický dárce).

Nedávno byly zveřejněny globální i republikové údaje o počtu a typech transplantací krvetvorných buněk od nepříbuzných dárců v roce 2019. V této souvislosti je zajímavé srovnat tato globální čísla s údaji z ČR, a současně analyzovat podíl Českého národního registru dárců dřeně (ČNRDD) v národním i celosvětovém kontextu.

Globální údaje a trendy 2019

Relativně snadnější dostupnost haploidentických dárců vedla k dočasné stagnaci počtu provedených nepříbuzenských transplantací v letech 2013 – 2016 a k úvahám, zdali tyto úplně nevytlačí nepříbuzenské TKB, což by zpochybnilo roli registrů nepříbuzných dárců. Ukázalo se však, že haploidentické TKB neznamenají náhradu nepříbuzenských transplantací, ale spíše rozšiřují možnosti a indikace aloTKB obecně. Zlepšují jejich výsledky tím, že umožní optimalizovat (personalizovat) výběr dárce pro specifického pacienta. I proto je po zmiňované stagnaci zaznamenáván od roku 2017 opět globální vzestup počtu provedených nepříbuzenských TKB. V roce 2019 bylo tak provedeno 20 330 transplantací s nepříbuzným dárcem, což je oproti roku 2018 s 18 962 transplantacemi vzestup o 7 % (proti roku 2017 pak dokonce o >11 %). Tento vzestup je samozřejmě podmíněn jednak trvalým růstem počtu dárců v registrech nepříbuzných dárců a pak jejich globální dostupností, neboť tyto registry jsou vzájemně propojené a jejich dárci tak snadno dosažitelní pro všechna transplantační centra. Takto je možno identifikovat případného nepříbuzného dárce v jakémkoliv registru pro kteréhokoliv pacienta (např. pro českého pacienta obratem získám přehled o všech potenciálních dárcích nejen v ČR, ale i v ostatních světových registrech). V současnosti je prostřednictvím tzv. WMDA Search&Match databáze (98 registrů z 55 států) k dispozici více než 38 000 000 dárců (viz https://statistics.wmda.info/). 

1
Podíl „národních“ dárců (%) na nepříbuzenských transplantacích kmenových buněk dané země (2019) ve vybraných zemích

Současně je tak posilován i trend ke globalizaci nepříbuzenských transplantací. Jestliže v roce 1997 byl v 70 % celosvětově provedených nepříbuzenských TKB využit „národní“ dárce (tj. ze stejné země jako příjemce), v roce 2019 pak to bylo jen 50 % a tedy každá druhá TKB byla provedeno od dárce z jiné země než pacient. U malých států s menšími registry je tento trend ještě výraznější – transplantací se zahraničním dárcem je i >90 % z celkového počtu provedených TKB. Je to poměrně logické, protože transplantační centra vybírají optimálního dárce (tedy mladého, s nejlepší shodou a rychlou dostupností), bez ohledu na národnost.

Program nepříbuzenského dárcovství ČR ve světovém kontextu

Úvodem je nutno s potěšením konstatovat, že program nepříbuzenských TKB je v ČR i v celoevropském měřítku na nadprůměrné úrovni a v rámci postkomunistických zemí zcela bezkonkurenčně nejrozvinutější. V ČR se v 6 transplantačních centrech provádí ročně 200 – 300 aloTKB ročně (z toho cca 60 – 75 % nepříbuzenských), což je v porovnání k počtu obyvatel stejně jako například v Rakousku, Švýcarsku či Velké Británii, a je to suverénně nejvíce ze států střední a východní Evropy. I v ČR došlo k přechodnému vzestupu haploTKB na úkor nepříbuzenských TKB. Ze 180 nepříbuzenských transplantací provedených v roce 2014 jejich počet klesl na 147 v roce 2017, přičemž haploTKB ve stejném období stouply ze 3 na 43. Stejně tak však i u nás v letech 2018 – 2019 došlo k opětovnému vzestupu nepříbuzenských TKB na úkor haploidentických transplantací.

Nepříbuzenský program v ČR (tj. vlastní vyhledání, vyšetření a zajištění nepříbuzenských dárců) je v ČR zajištěn celkem 2 registry krvetvorných buněk (KB): Českým národním registrem dárců dřeně se sídlem v Plzni (dále ČNRDD, autor článku je vedoucím lékařem tohoto zařízení) a Českým registrem dárců krvetvorných buněk se sídlem v Praze (dále CSCR). ČNRDD je v současnosti přibližně trojnásobný co do počtu dárců (101 000 versus 34 000), a jeho dárci jsou kvalitněji vyšetřeni stran HLA-antigenů. ČNRDD má >95 % dárců vyšetřeno na všechny základní „transplantační“ HLA-antigeny, kdežto CSCR pouze 76 %. Rozdíl ve velikosti a kvalitě databáze se samozřejmě odráží i ve využití dárců obou registrů, neboť těžiště činnosti pražského CSCR je spíše v organizaci dovozu štěpů od zahraničních dárců pro české pacienty, kdežto plzeňský ČNRDD ve větší míře poskytuje přímo své dárce pro české i zahraniční pacienty. V roce 2019 například CSCR z celkem 77 jím zrealizovaných TKB identifikoval dárce přímo ze své databáze pouze v 8 případech (10 %), a v 69 případech musel být dárce vyhledán a štěp dovezen ze zahraničí. Ve stejném roce však ČNRDD ze 118 jím zprostředkovaných TKB nalezl dárce z vlastní databáze v 50 případech (42 %), čili v mnohem větší míře využíval vlastní dárce, což je výhodnější z hlediska českých pacientů i šetrnější k prostředkům veřejného zdravotního pojištění (viz dále). Nutno podotknout, že uvedené údaje se týkají pouze dospělých nepříbuzných dárců a neberou v potaz činnost banky pupečníkové krve, kterou pražský CSCR také disponuje (v roce 2019 nalezl vhodnou pupečníkovou krev pro 1 pacienta). Je možno shrnout, že dnes mohou česká transplantační centra hledat mezi více než 130 000 českými dárci a současně mají přístup k více než 38 000 000 zahraničním dárcům.

Činnost (efektivita) ČNRDD v českém i světovém kontextu

Efektivita registru je dána především podílem počtu darování (odběrů KB) k celkovému počtu dárců a přímo odráží kvalitu poolu dárců registru. V roce 2019 byla efektivita ČNRDD 0,053 % (50 odběrů při 95 000 dárcích), což ho řadilo mezi nadprůměrně efektivní registry nejen celosvětově, ale dokonce i v kontextu vyspělých evropských zemí. Transplantační centra vybírají optimálního dárce (tedy mladého, s nejlepší shodou a rychlou dostupností) bez ohledu na národnost. Proto je dalším nepřímým ukazatelem kvality registru podíl odběrů KB pro příjemce ve stejné zemi k celkovému počtu nepříbuzenských transplantací provedených v dané zemi, tedy podíl tzv. „národních“ dárců. I zde je srovnání ČNRDD se světem lichotivé. Jestliže v celé ČR bylo v roce 2019 z celkem 166 nepříbuzenských TKB provedeno 28 (16,9 %) s národním dárcem (z toho bylo 89 % zajištěno dárcem ČNRDD, zbylých 11 % s dárcem z CSCR), v porovnatelných, dokonce ekonomicky silnějších zemí bylo těchto transplantací provedeno mnohem méně, což dokumentuje graf.

Nejbližší cíle ČNRDD

V současnosti je tedy cca 15 – 20 % českých pacientů transplantováno s „národním“ nepříbuzným dárcem, zbytek nepříbuzenských TKB zajišťují dárci ze zahraničních registrů. V posledních letech je možno celosvětově pozorovat trend ke snižování podílu „národních“ dárců ve prospěch zahraničních dárců. Dochází dokonce k určité „monopolizaci“, kdy většinu nepříbuzenských TKB zajišťují pouze dárci několika velkých registrů. Například z oněch více než 20 000 nepříbuzenských transplantací v roce 2019 jich celých 56 % bylo provedeno výhradně s dárci z 2 největších registrů – SRN a USA. Tento trend přímo ohrožuje činnost menších registrů a je bohužel zřetelný i v ČR. Faktem však je, že tato dominance 2 největších registrů je dána především jejich kvantitou a kvalitou. I proto přes nesporné dosažené úspěchy registru pokračuje ČNRDD v  intenzivním náboru a současně pracuje na zlepšení profilu svých dárců, ať již ve smyslu cíleného zaměření na mladé dárce, zvýšení kvality vstupní typizace HLA či ve zvyšování efektivity svých činností (dokladem budiž opakovaně obhájená prestižní akreditace WMDA). Cílem ČNRDD je, aby alespoň každá 4. nepříbuzenská TKB v ČR (tj. 25 % transplantací) byla provedena s dárcem z českých registrů. To by mělo přínos nejen ekonomický (odběr dárce z registru SRN stojí cca 16 000,- €, které se platí z veřejného zdravotního pojištění, za odběr dárce ČNRDD přitom není účtována žádná částka), ale i organizačně medicínský. V době pandemie COVID-19 a z toho vyplývajících restrikcí mezinárodní dopravy je totiž přímo ohrožena dostupnost štěpu krvetvorných buněk ze zahraničí, což může potenciálně ohrozit příjemce, přičemž „národní“ dárce tato rizika eliminuje.

Nepochybným krokem ke splnění tohoto cíle je naplnění mety 100 000 registrovaných dárců, které ČNRDD dosáhl v září 2020. Získání takového množství dárců je nutno považovat především za společný úspěch všech spolupracujících dárcovských a náborových center, jejichž síť pokrývá celou Českou republiku. Jim a každému z oněch 100 000 dárců patří velký dík!

Prim. MUDr. Pavel Jindra, Ph.D, vedoucí lékař Českého národního registru dárců dřeně, Hematologicko-onkologické oddělení FN Plzeň