Komplikace a léčba hypertenze u seniorů

Ilustrační foto, zdroj: Pixabay

První použitelný manžetový tonometr, v němž byla použita rtuť, sestrojil v roce 1896 italský lékař Scipione Riva-Rocci. Dovedl však změřit pouze hodnotu systolického krevního tlaku, neboť ještě nepoužíval fonendoskop. V roce 1905 pak metodiku dokončil ruský lékař Nikolaj Sergejevič Korotkov, jenž do praxe zavedl fonendoskop a bylo tak možno odečítat hodnoty tlaku systolického i diastolického.

Za posledních 10 let vyšla dvě česká a dvě evropská doporučení pro diagnostiku a léčbu hypertenze. Nejprve v roce 2012, následně v roce 2017, resp. 2018. Názory na diagnostiku a klasifikaci hypertenze se v těchto doporučení v zásadě nemění – doporučení USA sice směřovala ke snížení normálních hodnot krevního tlaku, Evropská společnost pro hypertenzi však tento směr nedoporučila.

Arteriální hypertenze je nejčastější kardiovaskulární onemocnění a představuje ve vyspělých zemích závažný zdravotní problém. Spolu s kouřením, diabetem, dyslipidemií a obezitou (zejména abdominální) je jedním z nejzávažnějších rizikových faktorů cévních mozkových příhod, ischemické choroby srdeční (ICHS) a dalších projevů aterosklerózy.

Prevalence hypertenze v ČR ve věku 25 – 64 let se pohybuje kolem 35 % se zřetelným nárůstem prevalence ve vyšších věkových skupinách (v dekádě od 55 do 64 let má hypertenzi 72 % mužů a 65 % žen), přičemž asi 3/4 hypertoniků vědí o své nemoci. Přesné údaje o hypertenzi u seniorů, tedy pacientů nad 65 let, nemáme, odhadujeme ale výskyt až 90%. Za arteriální hypertenzi označujeme opakované zvýšení tlaku krve (TK) ≥140/90 mm Hg, naměřené nejméně při dvou různých návštěvách.

1
Pokles krevního tlaku ve studii EMPE-REG OUTCOME

Vedle této systolicko-diastolické hypertenze je nutno diagnostickou a léčebnou pozornost věnovat i tzv. izolované systolické hypertenzi, definované jako systolický TK ≥140 mm Hg a současně diastolický TK <90 mm Hg, která je typická právě pro seniory. Vysoký TK je jedním z nejčastějších zdravotních problémů vyššího věku.

Zvyšování TK s věkem není možno považovat za normální a benigní projev stárnutí

Zatímco průměrný systolický TK v populaci roste kontinuálně s věkem, diastolický TK roste zhruba do 55 let a poté klesá. Proto se ve stáří zvyšuje výskyt izolované systolické hypertenze, která je v mladších věkových skupinách málo častá. Ve věkové skupině nad 65 let tvoří tato forma hypertenze asi 60 %, zatímco asi 30 % hypertoniků má kombinovanou systolicko-diastolickou hypertenzi a 10 % izolovanou diastolickou hypertenzi. Epidemiologické údaje pro nejvyšší věkové skupiny (nad 80 let) neexistují, neboť kvůli různým zdravotním omezením (špatná mobilita, poruchy kognitivních funkcí a špatná spolupráce) není možno provést validní populační studii.

Prospěšnost léčby je prokázána u různých forem hypertenze, včetně hypertenze ve stáří a izolované systolické hypertenze.

Vzhledem k patogenezi a již popsaným změnám distribučního objemu, poddajnosti tepen, funkce ledvin a jater, musíme dodržovat při farmakoterapii určité zásady. U nekomplikované hypertenze začínáme vždy nízkou dávkou léků (obvykle poloviční než u mladších jedinců) a zvyšujeme ji v intervalu 4 týdnů. TK snižujeme pomalu a postupně, nejvíce o 10 mm Hg za měsíc, cílových hodnot můžeme dosáhnout v průběhu 3 – 6 měsíců. V terapii starších osob využíváme léky s 24hodinovou účinností a podáváním 1x denně. Zlepší se přístup k léčbě a sníží se variabilita TK. V počátku terapie je vhodné kontrolovat některé laboratorní parametry (kreatinin, jaterní testy, draslík, glykemii) podle typu užívané medikace. Při rozhodování o výběru léku či lékové skupiny přihlížíme k přítomným rizikovým faktorům a onemocněním.

K léčbě hypertenze je v současnosti doporučováno pět základních tříd antihypertenziv

U starších pacientů však bylo podle metaanalýz údajů klinických studií zjištěno, že v prevenci CMP a nově vzniklé cukrovky druhého typu jsou dříve užívané betablokátory méně účinné než léčba diuretiky, ACE-inhibitory, sartany a dlouhodobě působícími dihydropyridinovými blokátory kalciových kanálů. Léčbu tedy většinou zahajujeme monoterapií diuretiky, blokátory kalciových kanálů, ACE-inhibitory nebo sartany. U závažnější hypertenze můžeme využít kombinační terapii.

Obecně je možno říci, že starší nemocní jsou nejvíce citliví na léčbu malými dávkami diuretik, které příznivě ovlivňují systolickou hypertenzi a jsou vhodné do kombinací s ACE-inhibitory a sartany. Nejčastěji používáme thiazidová diuretika, která mají pozitivní vliv na kalciový metabolismus, a tím působí v prevenci osteoporózy. U pacientů se srdečním a ledvinným selháním (při hodnotě kreatininu nad 180 μmol/l) musíme použít diuretikum kličkové. Podobně to platí o blokátorech kalciových kanálů. Také jejich kombinace s ACE-inhibitory a sartany je velmi účinná.

Ve vyšším věku je častější výskyt demence. V západní populaci má toto závažné onemocnění vzrůstající prevalenci. Zdá se, že některé léky používané v terapii hypertenze zároveň snižují výskyt demence (perindopril ve studii PROGRESS, nitrendipin ve studii Syst-Eur).

U starších pacientů s rezistencí k léčbě bývá častou příčinou nedostatečné dodržování léčby nebo užívání nesteroidních antirevmatik. Nesteroidní antirevmatika snižují účinek betablokátorů, diuretik, sartanů i ACE-inhibitorů. U citlivých jedinců může dojít až ke vzniku hypertenzní krize. Pokud je léčba nesteroidními antirevmatiky nutná, je vhodné jejich podávání po dobu co nejkratší. Při nutnosti dlouhodobé léčby je vhodné zkusit podávat jiné analgetikum (například paralen, tramadol), které hodnotu TK neovlivňují. V tabulce jsou uvedena doporučená antihypertenziva podle přidružených onemocnění u seniorů.

Tabulka     Hypertenze u starších osob a přidružená onemocnění – volba vhodného léku, kombinace

Přidružená onemocněníLék volby (kombinace)
Izolovaná systolická hypertenzeD nebo BKK (ACE-I nebo sartan)
COM, DM, nefropatie, proteinurieACE-I nebo sartan (D a/nebo BKK
ICHS, ICHDKK, CHOPN, astma, HLKACE-I nebo sartan (BKK a/nebo D
Srdeční selhání, stavy po IMACE-I nebo sartan (D a BB)
OsteoporózaD (ACE-I nebo sartan)

D – diuretikum, ACE-I – ACE-inhibitor, BKK – blokátor kalciového kanálu, sartan – blokátor AT1 pro angiotensin II, BB – betablokátor, HLK – hypertrofie levé komory, DM – diabetes mellitus, COM – cévní onemocnění mozku, ICHS – ischemická choroba srdeční, ICHDKK – ischemická choroba dolních končetin, IM – infarkt myokardu, CHOPN – chronická obstrukční choroba bronchopulmonální.

U seniorů je vhodné používat kombinované preparáty v jedné tabletce

Například kombinace AII-blokátoru (sartanu) a kalciového antagonisty, které nalezneme v preparátech jako Caramlo (candesartan + amlodipin) či Tezefort (telmisartan + amlodipin). Podobně máme i četné fixní kombinace ACE-inhibitorů a kalciových antagonistů.

Jako velmi slibná se jeví i nová léková skupina inhibitory SGLT2 (sodium glucose cotransporter 2) – glifloziny. Léky z této nové skupiny byly původně objeveny jako antidiabetika, nyní jsou však již používány i jako antihypertenziva a jako léky na srdeční selhání. V těchto indikacích se musí tyto léky často kombinovat s jinými diuretiky – thiazidy či kličkovými –, a byly obavy, jak spolu tyto lékové skupiny budou reagovat, neboť i inhibitory SGLT2 mají jako hlavní účinek diuretický, resp. glykosurický. V menších klinických studiích se ukázalo, že si s jinými diuretiky nekonkurují, naopak se navzájem výhodně doplňují, a navíc mají pozitivní metabolický účinek, především snížení glykemie, glykovaného hemoglobinu a kyseliny močové, za současného zvýšení LDL-cholesterolu. Pozitivní je i jejich vliv na snížení hmotnosti.

Přínos gliflozinů

Mechanismus účinku gliflozinů je jednoduchý. Glukóza se, jako cenný zdroj energie, kompletně vstřebává zpět do organismu. V ledvinách je za toto zpětné vstřebávání zodpovědný takzvaný ko-transportér SGLT2. Ten „posílá“ zpět do oběhu 90 % glukózy, o vstřebání zbývajícího množství se stará jeho „kolega“, ko-transportér SGLT1, který je přítomen i v jiných částech těla, především ve střevech. Glifloziny jsou molekuly, které umějí zablokovat účinek klíčového SGLT2. Praktickým důsledkem je vyloučení až 70 g glukózy močí za den, což představuje množství energie získané přibližně jedním hlavním jídlem. Při léčbě se pak kromě glykemie snižuje i hmotnost pacienta a laicky řečeno pacient nadbytečný cukr vymočí. Toto ale asi není jediný mechanismus účinku, protože nevysvětluje pozitivní vliv inhibitorů SGLT2 na srdeční selhání. Proto se v poslední době hodně diskutuje o možném metabolickém účinku této lékové skupiny na myokard.

2
Pokles krevního tlaku ve studii DECLARE-TIMI 58

Glifloziny představují léčbu, která funguje zcela nezávisle na inzulinu nebo jeho receptorech, což je důležité v klinické praxi. Kromě snížení glykemie nalačno, glykemie po jídle a snížení glykovaného hemoglobinu dosahují glifloziny též snížení hmotnosti pacientů, a to o dva až tři kilogramy (pomocí dapagliflozinu je možno hmotnost snížit až o 5 kg). Důležité je, že se jedná skutečně o úbytek tukové tkáně a nikoliv tekutin, a úbytek hmotnosti přetrvává dlouhodobě. Doložen byl také vliv gliflozinů na TK, dapagliflozin snižuje systolický TK o 3 – 5 mm Hg, diastolický pak o něco méně. Velmi důležitá je i bezpečnost, především riziko hypoglykemie, neboť u gliflozinů je toto riziko velmi nízké.

Klinické studie EMPA-REG OUTCOME a DECLARE-TIMI

První studie EMPA-REG OUTCOME byla prezentována na podzim 2015 a okamžitě vyvolala nadšení, ale i řadu diskusí. Empagliflozin v kombinaci se standardní terapií snížil výskyt úmrtí v důsledku kardiovaskulárních onemocnění a výskyt nefatálního infarktu myokardu nebo nefatální cévní mozkové příhody o 14 %. Během terapie došlo ke snížení úmrtnosti na kardiovaskulární choroby o 38 %. Užívání empagliflozinu také vedlo ke snížení celkové úmrtnosti o 32 % a ke snížení hospitalizací pro srdeční selhání o 35 %. Byl pozorován i pokles TK (viz graf 1).

Následovaly klinické studie s canagliflozinem, dapagliflozinem, ertugliflozinem, sotagliflozinem a dalšími glifloziny u nemocných s kardiovaskulárním onemocněním, přičemž prakticky všechny prokázaly příznivý kardiovaskulární účinek, především na snížení hospitalizací pro srdeční selhání, ale i snížení úmrtnosti. Z těchto studií je asi nejvýznamnější studie DECLARE-TIMI 58 (Dapagliflozin Effect on CardiovascuLAR Events). Do studie DECLARE bylo zařazeno 17 160 nemocných s diabetes mellitus 2. typu, kteří byli randomizováni k léčbě placebem nebo dapagliflozinem v dávce10 mg/den. Dapagliflozin snižoval kardiovaskulární příhody, ale jasně snižoval i TK (viz graf 2).

Roky 2019 a 2020 jsou ve znamení studií s glifloziny u srdečního selhání, jako DAPA HF či EMPEROR-Reduced, v nichž byl prokázán jasný prospěch z této léčby pro prognózu nemocných, a aktualizovaná doporučení USA již uvádějí glifloziny jako doporučenou léčbu pro srdeční selhání, přičemž podobná informace se očekává i v nových doporučeních ESC (European Society of Cardiology) pro srdeční selhání.

Můžeme tedy shrnout, že již v současné době, má-li senior hypertenzi a současně diabetes mellitus a/nebo srdeční selhání, jsou inhibitory SGLT2 lékem volby. Je třeba ale zdůraznit, že zatím tyto léky smí předepisovat pouze lékař se specializací vnitřní lékařství, endokrinologie nebo diabetologie, nemůže je tedy předepsat kardiolog nebo praktický lékař.

Prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc.

Prof. MUDr. Lenka Špinarová, Ph.D.

Prof. MUDr. Jiří Vítovec, CSc.

I. interní kardioangiologická klinika LF MU a FNUSA , Brno