Nedostatky v léčbě roztroušené sklerózy jsou v dostupnosti dražších léčiv vyšší linie, říká vedoucí lékařka Centra pro demyelinizační onemocnění Eva Kubala Havrdová

Eva Kubala Havrdová, zdroj: archiv profesorky Havrdové

Na otázky redakce týkající se současné situace v léčbě roztroušené sklerózy (RS) odpovídala prof. Eva Kubala Havrdová, vedoucí lékařka Centra pro demyelinizační onemocnění (RS Centrum) Neurologické kliniky 1. LF Univerzity Karlovy.

Jak si ČR stojí v diagnostice, dostupnosti a úspěšnosti léčby v mezinárodním porovnání?

Tak až doposud si stála Česká republika velmi dobře. V diagnostice se pohybujeme v rámci několika měsíců, což je bohatě evropský průměr, spíše nadprůměr. Co se týká dostupnosti léčby, tak na začátku nemoci, když je pacient diagnostikován, můžeme léčit léky první volby. Bohužel už nemůžeme použít účinnější léky u pacientů, u nichž si myslíme, že není dobrá prognóza, i když by mohli z účinnějších léků, takzvaných eskalačních, mít prospěch. V tom máme problémy dlouhodobě a dohadujeme se se SÚKL, jak to udělat. V současné době, kdy úhradová vyhláška stanovuje limity i na tzv. centrovou léčbu (nákladné léky, jež mohou předepisovat jen některé nemocnice se specializovanými centry), si vůbec nedovedeme představit, jak to s dostupností léčby bude v letošním roce.

Co se podle Vašeho názoru v oblasti léčby RS u nás daří a kde jsou rezervy?

Velmi dobře se daří diagnostika, jsou dobře informováni jak praktičtí lékaři, tak neurologové na periferii, kteří posílají pacienty do center. Diagnostika se většinou nezdržuje a pacient je včas léčen pro první ataku nemoci a dostává léky první volby do čtyř týdnů, jak je u nás vládním rozhodnutím z roku 2013 nařízeno. V tomhle máme velké plus. Dalším velkým plus je centralizace péče, kterou nám mnohde závidí. Protože samozřejmě centralizace péče znamená, že o pacienty pečuje tým lidí, kteří mají dostatek zkušeností, a to se například v sousedním Německu úplně neděje, takže i co se týká nežádoucích účinků léčby, může dojít k nějaké prodlevě, anebo problémům. Také samozřejmě lékař, pokud předepisuje léky pěti pacientům za rok, nemůže mít zkušenost s jednotlivými preparáty. Centralizace péče nepochybně je u nás plus, v předloňském roce dostalo všech 15 center v České republice titul centra vysoce specializované péče. Tento název značí, že je péče garantovaná ministerstvem zdravotnictví jako vysoce specializovaná, s tím, že by měla být komplexní. Centra by měla mít k dispozici rehabilitaci, péči psychologa, psychoterapii a návazný tým odborníků v dané nemocnici, kteří jsou schopni o pacienty s RS pečovat.

Nedostatky jsou samozřejmě v dostupnosti dražší léčby vyšší linie, u níž je to všelijak uměle omezováno z finančních, nikoli medicínských důvodů.

Jaký nejnovější poznatek podle vás ovlivní současnou a budoucí léčbu pacientů s RS?

V podstatě největším hitem současnosti je úplné vynechání první linie léčby a zahájení léčby u většiny pacientů účinnějšími léky, protože už jsou dostatečné údajné z  klinické praxe a z registrů. Když pacient začne na lécích druhé volby, nebo pro aktivnější chorobu, tak má daleko větší šanci neprogredovat k invaliditě. To se samozřejmě ve skutečnosti přeloží do ekonomických čísel, protože pacient, který není invalidní, tak pracuje, platí daně a státu je přínosem. Nejen že nečerpá, ale naopak dává. Tohle je v dlouhodobém horizontu to, co si musíme prosadit jako to nejdůležitější. Všechny nové léky, které přišly na trh v posledních pěti letech, plus ty, které jsou v registračním řízení, už jsou léky vyšší linie, a i v České republice by mělo být umožněno jejich použití i pro zahájení léčby.

Která farmaka jsou pro léčbu RS v současnosti v ČR dostupná?

Máme dostupná všechna farmaka, která jsou dostupná všude v zahraničí. Všechno, co bylo registrováno pro RS, je registrováno i u nás. Od prvního února budeme mít i úhradu siponimodu jako prvního léku pro sekundárně progresivní RS. Ale v každém případě léčit až progredujícího pacienta je pozdě. RS je nemoc, u níž se musí zasahovat včas, abychom zachránili hned na začátku z nervového systému nejvíc, co se dá.

Eva Kubala Havrdová
Zdroj: archiv profesorky Havrdové

Léčbu RS provází v poslední době rychlý rozvoj nových poznatků. Co byste mohla říci ke zjištění, že i u relabující formy dochází záhy k progresi?

Ono k progresi dochází vlastně už v momentě diagnózy. Ty dva procesy jdou ruku v ruce. Samozřejmě zánětlivý proces, který se projevuje akutními atakami, je více vidět, je nápadnější na začátku. Když už pacient má nějaké zbylé příznaky, které se zhoršují, tak to je něco, co je opravdu neurodegenerativní, ale je to vlastně zahájeno už zánětem na začátku. Čili oba procesy jsou tam hned od začátku. Nyní se hodně pozornosti soustředí na sekundární progresi, anebo na primární progresi, protože pro primární progresi celá léta nebylo vůbec nic. Je třeba jasně říci, že to už je všechno pozdě. Je to už jen zpomalení procesu, který je již rozjetý. Zastavit ho začátku, to je vlastně to nejdůležitější, aby pacient byl účinně léčen.

A je možné ho zastavit?

U některých pacientů nepochybně ano, protože jestliže vidím, že pacient deset patnáct let nemá horší stupeň invalidity, tak jsme to nepochybně zastavili, nebo zpomalili tak intenzivně, že to vypadá jako zastavení. Cílem léčby je tzv. koncept NEDA (no evidence of disease activity), žádný průkaz aktivity nemoci.

Můžeme se v dohledné době dočkat nějakých dalších nových poznatků spojených s RS?

Právě teď bude s její léčbou asi nejvíce přibývat poznatků v oboru podávání léků vyšší volby pacientovi hned na začátku nemoci, čili vytipuji si pacienty, kteří nutně opravdu potřebují účinnou léčbu hned na začátku. Druhou velkou oblastí výzkumu je mikrobiom. To znamená, že se snažíme ukázat, že složení mikrobiomu je měněno léky, které podáváme. Samozřejmě paralelně s tím běží studie, jak ovlivňuje to, co jíme, mikroby, které máme v zažívacím traktu. Ukazuje se, že tam bychom mohli posílit protizánětlivou složku tím, že pacientům buď doporučíme protizánětlivou potravu, nebo jim řekneme, co nemají jíst.

Jsou již nějaké závěry studie známé?

Jsou závěry na myších, kde se to ukazuje celkem jasně, ale dělat studie na myších je velmi jednoduché, protože jsou závislé na tom, čím je krmíte. Člověk je mlsný a málokdy je schopen dodržet doporučení. Už dnes je známo, že preparáty typu interferon beta, glatiramer acetát, fumarát dělají změny v mikrobiomu, přibližují mikrobiom pacienta s RS více normální populaci. Zvětšují diverzitu bacilů, počty kmenů, které v břiše sídlí, protože se ukazuje, že pacienti s RS mají mikrobiom více zaměřený na podporu zánětu a mají v něm méně diverzní obraz, to znamená, že mají menší množství typů bakterií.

Je složité vysvětlovat pacientům, kteří dnes obvykle přicházejí k lékaři plni informací vyčtených z internetu, které mají různou úroveň validity, že se poznatky o RS posunuly?

Těžké to je, my se o to samozřejmě snažíme, ale snažíme se v pozitivním smyslu, doporučujeme jim stránky, o kterých víme, že jsou věrohodné. Tím, že často internet vede k tomu, že se vyděsili, tak mají větší tendenci nás poslechnout. Samozřejmě nemůžeme zabránit, aby nechodili na různá pacientská fóra, která mají velmi různorodou úroveň.

Na jaké úrovni je podle vašeho názoru informovanost pacientů s RS o jejich onemocnění?

Myslím, že na docela dobré úrovni, dnes už jsou ve všech centrech k dispozici brožury, které můžeme doporučit, protože jsme je četli a odsouhlasili. Ale samozřejmě závisí na tom, jak moc se lidé zajímají o to, co pro sebe mohou udělat. Všichni pacienti vědí, že by neměli kouřit, ale to neznamená, že všichni pacienti toho nechají. Vůle k tomu se zařídit podle toho, co by mělo být, je menší.

Pozorujete u pacientů s RS zájem podílet se na rozhodování o své léčbě? Jsou ochotni aktivně se zapojovat do volby léčby?

Jsou pacienti, kteří přijdou s tím, že mají vybraný lék, o kterém se dočetli to či ono, anebo mají známého, jenž užívá nějaký lék a je s ním spokojen. V takovém případě se snažíme přece jenom, pokud to jde, a pokud to úhradová pravidla dovolí, vyhovět. Když pacientovi v této situaci dáte něco jiného, tak vám předvede, že to nefunguje. Psychika hraje obrovskou roli. Když přijde s něčím vybraným, čemu věří, je šance, že to bude fungovat samozřejmě daleko větší, protože si tím vyrobí placebo efekt, který se přidá k efektu léku. Ale jinak, že by se u nás pacient moc podílel na rozhodování, to nejde, protože jsme svázáni úhradovými pravidly, nemáme moc možností, co jim dát vybrat.

Jak se rozhodují nejčastěji? Co je podle vašich zkušeností pro pacienty s RS z jejich pohledu tím nejdůležitějším?

Samozřejmě profil nežádoucích účinků. Vede to k tomu, že léky, které jsou injekční a které jsou nejbezpečnější, čili z našeho pohledu je to velká deviza, tak pro pacienty představuje velmi často injekce hrůzu. Tady se úplně neshodneme. Pacient raději sáhne po tabletách, na druhou stranu, s tabletami není možno vždy otěhotnět, takže musíme volit, co je prioritní podle životní situace pacienta. Když je to pacientka, která chce mít v průběhu dvou let dítě, tak aby mohla otěhotnět, jsou injekční preparáty ideální, protože je může dnes brát celé těhotenství a při kojení. To je mimořádně důležité, protože v době po porodu jsme vídali velmi často těžké ataky. To doufáme, že už je minulost.

Promítá se do jejich priorit již zmíněný vývoj poznatků o RS? Obávají se více rizik spojených s užívanou léčbou, nebo spíše progrese nemoci?

Někdy si nebezpečí progrese nemoci neuvědomují. To jim občas musíme připomenout. Pokud dodržují pravidla, která jim řekneme, to znamená, budete tehdy a tehdy chodit na krevní odběry, tehdy a tehdy na oční, na kožní, a podobně, nebezpečí není tak velké. Většina plánů řízení rizika („risk management“) pro jednotlivé léky dbá na včasné odhalení nežádoucích účinků, aby se s nimi dalo zavčasu něco dělat. Pokud to pacient ignoruje a chodí na odběry, kdy chce, tak mu dokonce některé léky vůbec nemůžeme předepsat, protože by mohl sám sebe ohrozit. Je to velmi individuální a závisí to na povaze pacienta. Jsou lidé, kteří přijímají jakékoliv riziko a chtějí žít normální život. Když to vezmeme v úvahu a chceme jim ten lék předepsat, tak je musíme upozornit, co musí dělat, abychom zajistili jejich bezpečnost.

Jaká je ochota pacientů s RS ke spolupráci („compliance“) a jejich dodržování  léčby („adherence“)?

To je složité, protože samozřejmě vědí, že léky nejsou proto, aby okamžitě zlepšily jejich stav, že jsou k tomu, aby se jejich stav do budoucna nezhoršoval. Mají přece jen nežádoucí účinky, zvláště injekce jsou nepříjemné a protivné, takže ochotu ke spolupráci se snažíme při každé návštěvě kontrolovat a podporovat. Ale nemůžeme ji zaručit, nemáme úplně přesný přehled. Dokonce jsme zachytili několik pacientů, kteří přicházeli vyzvednout léky, aby zůstali v péči centra, ale neaplikovali si je. Potom jsou lidé, u kterých můžeme stoprocentně dát ruku do ohně, že snědli každou tabletu, která jim byla předepsána. Je to škála zodpovědnosti vůči vlastnímu zdraví, tak, jak je tomu v celém obyvatelstvu.

Jste vedoucí Centra pro demyelinizační onemocnění. Jak často se potýkáte s chybnou diagnózou RS?

Samozřejmě se to stává, ale stává se to všude na světě, a myslím si, že v tomto ohledu jsme na tom jako Česká republika opravdu velmi dobře.

Dostávají se k vám pacienti s RS včas z hlediska výhledu na úspěšnost léčby?

Většinou ano, ale samozřejmě zastihneme pacienty, kteří nebyli diagnostikováni, někdo si je kdesi sušil a neposlal je do centra, ani pro druhý názor, občas se to stane. Před dvěma, třemi lety jsem zachytila pacientku, která se teprve po deseti letech příznaků dostala na lůžkovou neurologii, kde už potom byla známa diagnóza během dvou, tří dnů. To se samozřejmě stát může, ale jak říkám, myslím si, že v České republice tohle není velký problém.

Šárka Spáčilová