Nepříznivý trend ve výskytu klíšťové encefalitidy v ČR pokračuje i přes možnost očkování

Klíšťová encefalitida, ČR, rok 2020, počet případů podle okresu nákazy. Zdroj: ISIN, SZÚ Praha

Česká republika je zemí endemickou pro výskyt klíšťové encefalitidy s ohnisky nákazy na celém území; řadí se k zemím s nejvyšším výskytem onemocnění v Evropě. Klíšťová encefalitida je závažná neuroinfekce postihující děti i dospělé, s častými následky ovlivňujícími kvalitu života. Proočkovanost je u nás stále nízká, a na rozdíl od jiných endemických zemí ČR nereaguje odpovídajícím způsobem na epidemiologickou situaci ve výskytu klíšťové encefalitidy.

Klíšťová encefalitida (KE) je závažná akutní neuroinfekce, která se ve střední Evropě vyskytuje endemicky. Původcem nemoci je RNA virus KE z rodu Flavivirus, čeledi Flaviviridae. Ve střední Evropě virus poprvé izoloval v roce 1948 virolog MUDr. František Gallia z klíšťat v jižní části Středočeského kraje, proto byl původní název viru i nemoci Středoevropská klíšťová encefalitida.

KE je v ČR druhou nejpočetnější nemocí přenášenou klíšťaty. V posledních letech je v ČR v průměru evidováno 600 až 800 případů KE ročně. V současné době je ČR zemí s nejvyšším počtem případů KE v celé Evropské unii, a dlouhodobě patří k zemím s nejvyšší incidencí na počet obyvatel, společně s pobaltskými zeměmi a Slovinskem. Podle poslední publikované souhrnné zprávy bylo v roce 2018 v zemích EU/EEA hlášeno celkem 3 212 případů KE, z toho v ČR 712, což činí přes 22 % všech onemocnění v EU/EEA. V tomtéž roce průměrná incidence v EU/EEA byla 0,6 případů na 100 000 obyvatel, přičemž ČR s incidencí 6,7/100 000 obyvatel byla na třetím místě za Slovinskem (7,4/100 000) a nejpostiženější Litvou (13,6/100 000). V zemích sousedících s ČR byla incidence nižší – na Slovensku 2,9, v Rakousku 1,9, v Německu 0,7 a Polsku 0,4 případů na 100 000 obyvatel.

2

Dlouhodobý trend výskytu onemocnění je v ČR nepříznivý, počty nemocných s KE se zvyšují. V roce 2020 bylo hlášeno celkem 854 případů KE (tj. incidence 7,99 případů/100 000 obyvatel). V porovnání s rokem 2019 to představuje vzestup počtu případů o dalších 10 %, přičemž počty případů KE se v ČR nepřetržitě zvyšují již pět let v řadě.

Výskyt onemocnění a jeho závažnost

Zatímco ještě zhruba před čtvrtstoletím se onemocnění vyskytovalo nejvíce zejména v lokalitách středních a jižních Čech a v několika dalších ohniscích, následně došlo k rozšíření do dalších oblastí a v současnosti je postiženo již prakticky celé území ČR (viz graf 1). Počty případů onemocnění KE a incidence na 100 000 obyvatel v roce 2020 podle jednotlivých krajů v ČR jsou uvedeny v tabulce. Ohniska KE se vyskytují v biotopech se smíšenými a listnatými porosty, jednak v přírodě, v lokalitách s bujnou vegetací, na okrajích lesů, u vodních ploch a toků, ale i v blízkosti lidských obydlí, v parcích a zahradách apod. Vlivem změn klimatu a charakteru krajiny se ohniska nákazy posouvají i do vyšších nadmořských výšek, přičemž vysoké riziko nákazy hrozí do 600 metrů nad mořem.

Z hlediska sezónnosti se období výskytu KE také rozšiřuje, a to již od časného jara (březen) do pozdního podzimu (listopad). Maximum je v letních měsících (červenec a srpen), v případě příznivého počasí (tzv. babí léto) může být v některých letech pozorován druhý vrchol případů KE v září.

Z hlediska klinické formy probíhá KE přibližně ve dvou třetinách případů jako meningoencefalitida. Následuje meningitida (cca čtvrtina) a encefalomyelitida.

Výskyt KE podle věkových skupin v posledních čtyřech letech zobrazuje graf 2. Nemocnost je udávána jako incidence na 100 000 obyvatel dané věkové skupiny, aby byla vzájemně porovnatelná. Z grafu je zřejmé, že k onemocnění KE může v ČR dojít v jakémkoliv věku. Vyšší výskyt je pozorován od 5 do 79 let.

Vzestup nemocnosti pozorujeme v posledních pěti letech prakticky v celém exponovaném obyvatelstvu, výrazný je nárůst incidence ve věkových skupinách od 40 do 75 let, a rovněž je patrný strmý vzestup u dětí. V roce 2020 došlo k výraznému nárůstu onemocnění u malých dětí, proti nulovému výskytu u dětí do 1 roku v předcházejících letech stoupla u nich vloni incidence na 1,78/100 000, a rovněž došlo k dvojnásobnému zvýšení incidence u 1 – 4 letých na 6,35/100 000 obyvatel. Vysoký byl výskyt u starších dospělých, nejvyšší ve věkové skupině 60 – 64 let s 13,81 případy na 100 000 obyvatel. Co se zastoupení jednotlivých pohlaví týče, v roce 2020 bylo hlášeno onemocnění KE u 503 mužů a 351 žen, tedy poměr muži : ženy byl 1,43 : 1.

Nákaza nepřichází jen od infikovaných klíšťat

Hlavní přenos původce nemoci se uskutečňuje především prostřednictvím infikovaných klíšťat. Je však nutno připomenout, že nakazit se je možné i alimentární cestou, obvykle prostřednictvím tepelně neupraveného mléka a mléčných výrobků. V posledních letech jsou v ČR evidovány jen ojedinělé alimentární výskyty KE, většinou se jedná o menší klastry po konzumaci nepasterizovaného kozího mléka, došlo i k nákazám z kravského mléka a ovčího sýra. V minulosti byly v Československu zaznamenány i epidemie, historicky známou se stala rozsáhlá epidemie KE z mléka infikovaných zvířat v roce 1951 v Rožňavě na Slovensku. V roce 1999 byla na Vsetínsku zaznamenána epidemie KE, při níž se nakazily přes dvě desítky osob po konzumaci ovčího sýra.

Následky KE ovlivňují kvalitu života

Jak již bylo uvedeno, KE představuje závažnou akutní neuroinfekci, přičemž léčba více než 90 % nemocných vyžaduje hospitalizaci. K úmrtí v ČR dochází v jednotkách případů ročně. Závažnost průběhu KE se zvyšuje s věkem, úmrtí jsou zaznamenávána spíše ve vyšším věku, ovšem ojediněle může k úmrtí dojít i u mladších dospělých nebo dětí (např. v roce 2019 zemřel do té doby jinak zdravý chlapec ve věku 11 let). Celková smrtnost nepřekračuje 1 %.

Z řady klinických studií plyne, že po prodělání akutního onemocnění má 26 – 46 % pacientů trvalé následky. Mezi mírné, přesto obtěžující následky patří emoční labilita, únava nebo intermitentní bolesti hlavy. Mezi středně závažné až závažné následky, které významně ovlivňují kvalitu života, denní aktivity, sociální život a pracovní výkonnost, a někdy vedou i k nutnosti ústavní péče, se řadí ataxie chůze, paréza končetin, demence nebo hluchota. U 35 – 58 % pacientů se rozvine postencefalitický syndrom, 3 – 13 % pacientů má trvalou spinální paralýzu.

Dlouhodobá nemocnost často ovlivňuje kvalitu života pacientů, může vést ke změně životního stylu pacienta a představuje vysoké náklady pro pacienty i pro společnost. Je nutno zdůraznit, že následky se týkají jak dospělých, tak i dětských pacientů!

Klinické projevy KE u dětí jsou méně typické v porovnání s dospělými, obecně mírnější, proto onemocnění může být u dětí poddiagnostikováno. Někteří považují KE u dětí za benigní onemocnění s minimálními následky, ale z rostoucího počtu zahraničních studií vyplývá, že KE není ani u dětí benigní onemocnění, u 12 až 69 % dětí dochází ke kognitivním poruchám, únavě, bolesti hlavy nebo poruchám paměti. Právě dlouhodobé následky vedou k obrovským nepřímým nákladům v souvislosti s KE.

Zvláštní pozornost je třeba věnovat pacientům se závažným průběhem onemocnění, profesionálním nákazám, rovněž pacientům v minulosti očkovaným proti klíšťové encefalitidě a osobám potencionálně exponovaným jiným flavivirům.

1

Základní charakteristika KE, klinická, epidemiologická a laboratorně diagnostická kritéria, klasifikace případů, způsob hlášení, epidemiologické šetření a protiepidemická opatření jsou popsány v příloze č. 28 vyhlášky č. 473/2008 Sb., o systému epidemiologické bdělosti pro vybrané infekce, v platném znění. Podle této vyhlášky se laboratorní diagnostika KE provádí stanovením protilátek IgM v séru nebo likvoru pomocí ELISA nebo NIF (nepřímá imunofluorescence), anebo průkazem sérokonverze nebo signifikantního vzestupu koncentrace protilátek třídy IgG, nebo celkových protilátek pomocí ELISA, NIF nebo KFR (komplement-fixační reakce). U pacientů čerstvě očkovaných proti klíšťové encefalitidě, žluté zimnici, japonské encefalitidě, a u osob, které se vrátily z endemických oblastí těchto virů, horečky dengue a západonilské horečky, je nutno sérologické výsledky potvrdit virus-neutralizačním testem.

Očkování

Očkování je specifickou prevencí proti onemocnění klíšťovou encefalitidou, je k dispozici inaktivovaná vakcína s vysokými parametry bezpečnosti a účinnosti. Po dokončení základního schématu sestávajícího ze tří dávek je ochranný účinek vakcíny proti klíšťové encefalitidě 96 – 99 %. V případě běžného očkovacího schématu má být 1. přeočkování podáno za 3 roky po dokončení základního očkování. Druhé a další přeočkování má probíhat v intervalu 5 let u mladších dospělých a 3 roků u starších dospělých (přesná hranice věku se liší podle konkrétní vakcíny). Očkování se provádí v kterémkoliv období roku. Pro rychlejší navození ochrany je možno využít zrychlených schémat.

Česká vakcinologická společnost ČLS JEP publikovala v roce 2016 doporučený postup pro prevenci a očkování proti klíšťové encefalitidě. Vakcinace proti KE v ČR však nespadá do pravidelného ani hrazeného očkování. Podporou pro financování individuálního očkování veřejnosti jsou bonusové programy některých zdravotních pojišťoven. Všeobecní praktičtí lékaři a praktičtí lékaři pro děti a dorost mají významnou roli v propagaci a realizaci očkování.

Z výsledků telefonického průzkumu společnosti Ipsos na reprezentativním vzorku populace ČR vyplývá, že v roce 2019 celkem 29 % respondentů mělo aplikovánu alespoň jednu dávku vakcíny proti KE. Celé základní schéma ovšem dokončila pouze polovina očkovaných. První přeočkování obdrželo jen 31 % z těch, pro které byl čas podle vakcinačního schématu. Proti nemoci je tak chráněn jen zlomek obyvatel ČR. Tato situace je ve značném kontrastu se situací v ostatních endemických zemích, kde je proočkováno násobně více osob. Věkově specifická proočkovanost je v ČR taktéž nepříznivá, neboť proočkovanost v kohortě osob nad 50 let je nižší než ve většině ostatních věkových skupin. Nejvyšší proočkovanost mají mladí dospělí a adolescenti.

Kromě doporučení očkování je v rámci osvěty u veřejnosti vhodné připomínat dodržování preventivních opatření proti napadení klíštětem a včasné odstranění přisátých klíšťat. V praxi se také osvědčila předpověď aktivity klíštěte obecného, kterou v sezóně od března do října zveřejňuje Český hydrometeorologický ústav (ČHMÚ) na svém webu. Tento prediktivní matematický model společně s doporučeními doprovázejícími jednotlivé stupně rizika na desetibodové škále byl vypracován ve spolupráci odborníků ze Státního zdravotního ústavu a ČHMÚ. Nespecifická preventivní opatření vedou ke snížení rizika expozice jak u KE, tak u ostatních nákaz přenášených klíšťaty.

Závěr

Problematiku KE je možno shrnout do následujících bodů:

  • ČR je z hlediska KE vysoce endemickou zemí.
  • Počet hlášených případů KE v ČR tvoří 20 – 25 % všech případů KE v zemích EU.
  • Od roku 2015 do roku 2020 v ČR sledujeme rostoucí množství případů KE, ačkoliv nebyl překročen nejvyšší počet případů KE hlášených v roce 2006.
  • Dochází k postupnému zvyšování počtu případů KE ve většině krajů ČR.
  • Podíl případů KE u dětí a dospívajících se zvyšuje.
  • Vyšší nemocnost a závažnější průběh je u starších dospělých.
  • Proočkovanost zůstává stále nízká (pouze 29 % pro první dávku) v porovnání s některými jinými endemickými zeměmi.
  • ČR je jednou z mála zemí, která dostatečně nereaguje na epidemiologickou situaci ve výskytu KE ve smyslu cílené podpory a úhrady očkování.
  • Zavedení hrazeného očkování proti klíšťové encefalitidě do národního imunizačního programu by v ČR mělo smysl po stránce poměru nákladů a efektivity z pohledu plátce zdravotní péče, a také po stránce šetření nákladů z celospolečenské perspektivy.

MUDr. Jan Kynčl, Ph.D.1, MUDr. Hana Orlíková1, Mgr. Patrik Lenz2

1Oddělení epidemiologie infekčních nemocí, Centrum epidemiologie a mikrobiologie, Státní zdravotní ústav, Praha

2Oddělení biostatistiky, Státní zdravotní ústav, Praha