Olomoucké hematologické dny (OHD), pořádané Nadací Haimaom, Lékařskou fakultou UP v Olomouci a Hemato-onkologickou klinikou LF UP a FNOL, letos proběhly ve dnech 26. až 28. 5. v olomouckém kongresovém centru, za účasti stovek lékařů a dalších odborníků z celé republiky i zahraničních hostů z USA, Německa, Francie, Švýcarska, Itálie, Arménie či Španělska. Součástí kongresu byla také XXIII. konference ošetřovatelství a zdravotních laborantů a 12th Symposium on Advances in Molecular Hematology. Hlavním tématem, které se prolínalo letošními třiatřicátými OHD, byla takzvaná „precizní medicína“, kdy se lékaři soustředí na dokonalou diagnostiku, poznání typu nádoru, jeho chování, a podle toho pak vybírají ten nejvhodnější léčebný postup. To je u nás i ve světě nejnovějším trendem hematoonkologie i medicíny vůbec. Na kongresu byly rovněž prezentovány novinky z celého léčebného spektra poruch krvetvorby.
O krátké ohlédnutí za letošními Olomouckými dny a současně aktuální pohled na složitou problematiku oboru jsme požádali prezidenta tohoto kongresu prof. MUDr. Tomáše Papajíka, CSc., přednostu Hemato-onkologické kliniky LF UP a FN Olomouc.
*Jaký je vlastně rozdíl mezi personalizovanou a precizní medicínou?
Myslím, že oba pohledy se doplňují, jsou to tedy komplementární výrazy. Precizní medicína je základ – přesná diagnostika, naprosto jasný popis pacientovy choroby, genetických změn jeho choroby, povrchových znaků, které má například leukemická buňka, tedy precizní diagnostika a k tomu samozřejmě vhodná léčba. A pokud máme ten luxus u některých diagnóz z několika možností vhodné léčby vybrat tu správnou pro daného pacienta, pak už je to personalizace. Tam, kde máme výběr třeba ze tří nových velmi kvalitních léků, musíme si říci, pro kterého pacienta a v jakém období tyto léky podat – v jaké sekvenci, jak je dát po sobě, zda začít s léčbou méně toxickou, například u křehkého seniora, nebo s léčbou, která je intenzivní, kombinovaná, pro pacienta v aktivním věku, který nemá přidružené choroby. A v tom je podstata personalizace precizní medicíny.
*Hlavním tématem letošního kongresu je přesná diagnostika a cílená léčba poruch krvetvorby. Jenomže, to je extrémně široké spektrum chorob…
Je to opravdu napříč celou hematologií, jsou to nádory krvetvorné tkáně, to znamená leukémie a lymfomy, nejčastěji akutní a chronické leukémie a lymfomy hodgkinské, non-hodgkinské , ale také poruchy krvetvorby, které jsou způsobeny jinými mechanismy, třeba imunitními, jako je imunitní trombocytopenická purpura, některé těžké útlumy kostní dřeně, paroxysmální noční hemoglobinurie a další vzácné choroby, které jsou vyvolány nenádorovým procesem. Takže je to opět cílená diagnostika, cílená léčba napříč celou hematologií jak u nádorových, tak u nenádorových chorob krvetvorné buňky a tkáně.
*Pokud bych se pokusila o maximální schematizaci, jedná se tedy o vrozené nebo získané poruchy myelopoézy nebo poruchy lymfopoézy a jde tedy o myeloproliferativní nebo lymfoproliferativní choroby.
Dá se to tak říci, těch vrozených poruch je poměrně málo, daleko více je získaných chorob. Z mateřské kmenové buňky krvetvorby se vyvíjejí jednotlivé krevní řady a dělí se, zjednodušeně vzato, hlavně na myeloidní buňku, ze které vznikají myeloidní nádory, a na lymfatickou buňku, ze které vznikají nádory lymfatické tkáně, které nazýváme lymfomy. Krvetvornou zárodečnou buňku mohou samozřejmě postihovat také vrozené poruchy krvetvorby, které jsou hlavní doménou diagnostiky a léčby dětských hematologů.
*Nomenklatura je opravdu velmi složitá – refrakterní anémie není anémie, ale (pre)maligní onemocnění patřící mezi myelodysplastické syndromy, mnohočetný myelom není myeloproliferace, ale lymfoproliferativní onemocnění z plazmatických buněk atd. I leukémií je celá řada druhů. Jak se domlouváte mezi sebou jako hematologové a také s ostatními odbornostmi? Základní bude nejspíše patofyziologický vhled?
Hematologie je obor, který je jistě velmi náročný na klasifikaci a nomenklaturu, proto se i klasifikace především nádorových chorob krvetvorné tkáně mění a vyvíjí. Nyní používáme WHO klasifikaci v nejnovějším vydání z roku 2017 – když se do ní podíváte, je už skutečně rozpitvaná až do genetických detailů, takže i pro hematologa, který se například učí k atestaci, je to problematika velmi složitá.
Kolegům z jiných oborů musíme samozřejmě své diagnózy a poznatky formulovat velmi jasně, komunikační úroveň musí jednak vycházet ze zmíněné klasifikace, ale někdy je třeba určitým způsobem konkrétní poznatky více přiblížit, aby některým našim složitým pojmenováním a výrazům rozuměli. Mezioborová komunikace je tedy nezbytná a tvoří mezistupeň k další spolupráci.
*Vraťme se k některým konkrétním tématům, která byla prezentována na letošním kongresu. Patří mezi ně například trombocytopenie, která se vyskytuje převážně u dospělých pacientů. Objevily se zde nějaké nové terapeutické možnosti?
Samozřejmě trombocytopenie může mít řadu důvodů, snížení množství krevních destiček může nastat při imunitních onemocněních, při poruchách tvorby krevních destiček v kostní dřeni i při některých interních chorobách. Je to klasická mezioborová záležitost, kdy hematolog často konzultuje pacienta u dalších oborů. Z hlediska léčebného je pokrok nejzřetelnější u imunitní trombocytopenické purpury, kde vedle standardní imunosupresivní léčby (kortikosteroidy) a léčby chirurgické (splenektomie) máme k dispozici léčbu monoklonálními protilátkami (rituximab) nebo tzv. trombomimetiky (romiplostim, eltrombopag).
*Diskutována byla také problematika biosimilárních léčivých přípravků ve vašem oboru. Jaký je názor odborné společnosti na převádění pacientů z originálních přípravků na biosimilars?
V České republice nevím zatím o žádných problémech. Biosimilars jsou schváleny jak Evropskou lékovou agenturou, tak Státním ústavem pro kontrolu léčiv, jsou kontrolovány z hlediska účinnosti i bezpečnosti. Tedy přechod na biosimilární přípravky ani v našem oboru nevidím jako komplikovaný.
*Jedno sdělení bylo věnováno také zkušenostem s blinatumomabem, jedná se o protinádorový lék ze skupiny cílené léky, monoklonální protilátky. Používá se v léčbě akutní lymfoblastické leukemie dětí i dospělých. Jaká je jeho úspěšnost?
Dnes víme, u kterých diagnóz tyto novější protilátky použít, např. blinatumomab uspěl v léčbě refrakterních lymfoblastických leukémií. Zatím je to v oblasti hematologie také jediná hrazená indikace. Je to samozřejmě jeden z mnoha léků, které se u této diagnózy používají, ale jistě patří mezi velmi nadějné protilátky, i když to není léčba, která by byla ve většině případů kurativní.
*Mnohočetný myelom – zde proběhla zajímavá diskuse mezi přednášejícími na téma, zda existuje cílená léčba a zda je vyléčitelný? ANO-NE. Ke které variantě se přikláníte?
Diskuse byla velmi zajímavá, protože v oblasti mnohočetného myelomu se událo v poslední době mnoho, je tam řada nových léků a dá se dnes říci, že myelom je průkopníkem právě zmíněné cílené personalizované léčby. Já si myslím, že pro určitou skupinu nemocných při dodržení podmínek moderní terapie mnohočetný myelom bude vyléčitelný. Cílená léčba a její velmi účinné kombinace existují a pokud budou nasazeny ideálně v časné fázi choroby, u konkrétních skupin pacientů to bude znamenat potenciální vyléčení této choroby.
*Prostor byl věnován také maligním lymfomům, jak byste hodnotil například současné možnosti v léčbě Hodgkinova lymfomu? Změnil se nějak léčebný algoritmus nebo došlo obecně k nějakým posunům?
Hogkinův lymfom je dnes ve většině případů onemocnění s vysokou pravděpodobností vyléčitelné. Samozřejmě u 10–15 % pacientů může být onemocnění refrakterní a tam stále hledáme nové léky a nové léčebné postupy. Ale co chceme aktuálně změnit, je snížení toxicity během léčby. U Hodgkinova lymfomu se dosud používá klasická chemoterapie, popřípadě radioterapie, které mají své pozdní následky v podobě sekundárních nádorů nebo jiných poruch imunity. Chceme tedy cílené léky nasazovat již v první linii. Cílem je tak udržet či zvýšit počet vyléčených nemocných a snížit toxicitu léčby.
*Pokud byste měl obecně zhodnotit současné léčebné posuny u hlavních druhů leukémií, které patří k nejobtížněji léčitelným a kde naopak došlo k největšímu pokroku?
Nejobtížněji léčitelné jsou akutní leukémie ať už myeloidní nebo lymfoblastové u nemocných dospělého věku. To je stále problém, tam se dlouhodobé přežití pohybuje mezi 30 až 40 procenty, což je stále velmi nízké číslo. Na druhé straně nejúspěšnější z hlediska léčby je chronická myeloidní leukémie, do jejíž léčby se již téměř před dvaceti lety dostal cílený lék imatinib. To jsou tedy dva protipóly, mezi kterými stojí samozřejmě chronická lymfocytární leukémie, kde léčba v posledních letech doznává obrovské dynamiky, tam jsou celé skupiny nových léků, které významně mění prognózu nemocných, a to i seniorů, což je podstatné, protože chronická lymfocytární leukémie je diagnostikována nejčastěji ve věku nad 70 let. A pro tyto nemocné jsme dlouho neměli adekvátní léčebné možnosti, teď je máme – protilátky, cílené léky, a jejich kombinace.
*Jak je tomu u oportunních infekcí? Které klinicky významné virové infekce u hematologických pacientů řešíte nejčastěji?
Pacienti i při moderní cílené a biologické léčbě jsou více či méně imunosuprimovaní a často u nich dochází k bakteriálním, virovým, mykotickým či parazitárním onemocněním. Stále častěji se setkáváme s reaktivacemi virových nákaz – cytomegalovirové infekce, infekce virem Epstein-Barrové a dalšími. Podobně je to také s toxoplazmózou. Tu má řada pacientů v latentním stadiu a při intenzivní léčbě či transplantaci se infekce může reaktivovat. Je to tedy problém, na který musíme stále myslet.
*Působil jste také jako proděkan pro vědecko-výzkumné záležitosti a vnitřní organizaci a statutární zástupce děkana LF UP. Máte tedy jistě i přehled o tom, jaký je v současnosti mezi studenty zájem o obor hematologie.
My si musíme studenty už během studia na lékařské fakultě vychovávat, protože tento obor je opravdu obtížný, nicméně u nás na fakultě máme studenty, kteří se hlásí do SVOČ, tedy studentské vědecké a odborné činnosti, a začínají se vědě věnovat už na našem pracovišti. A právě z těchto tak zvaných SVOČkařů se rekrutují naši budoucí kolegové, absolventi, kteří k nám pak nastoupí na kliniku. Vědí, že obor je sice náročný, ale krásný – lze pomáhat pacientům a současně mít přístup k výzkumným aktivitám. Za poslední roky studenti z naší kliniky vyhráli třikrát fakultní kolo SVOČ v kategorii klinická medicína.
*V Olomouci máte v tomto oboru vlastně dosti dlouhou tradici – u zrodu OHD, které začínaly jako jednodenní seminář, který postupně přerostl v největší každoroční setkání odborníků zajímajících se o hematologii v ČR, stál prof. MUDr. Karel Indrák, DrSc., žák zakladatele olomoucké hematologické školy prof. Boleslava Wiedermanna…
Ano, součástí našich kongresů je proto také slavnostní Wiedermannova přednáška, kterou letos přednesl profesor Jan Starý na téma leukémie u dětí v genomické éře.
(pozn.red. – tuto přednášku rovněž prezentujeme v rámci kongresového zpravodajství z OHD)
Jaroslava Sladká