Pneumokokové infekce a očkování

Ilustrační foto. Zdroj: Pixabay

Streptococcus pneumoniae, neboli pneumokok, je považován za významný lidský patogen. Již v 19. století byla tato bakterie označena jako hlavní původce pneumonií. Odtud tedy pravděpodobně i název, ovšem pneumokok je příčinou dalších onemocnění, jako jsou akutní sinusitida, osteomyelitida, endokarditida, perikarditida. Stejně tak jsou pneumokoky nejčastějším bakteriálním vyvolavatelem zánětů středouší. Obávanými jsou tzv. invazivní pneumokoková onemocnění (IPO), tedy závažná onemocnění, jež ohrožují zdraví i život pacientů. Jedná se především o meningitidu, sepsi a těžkou pneumonii.

V dnešní době se hovoří již asi o 100 sérotypech pneumokoků, které se liší virulencí, prevalencí a mírou antibiotické rezistence. Hlavním faktorem patogenity je polysacharidové pouzdro pneumokoků, kromě pouzderného polysacharidového antigenu jsou faktory virulence pneumolysin a vysoká metabolická aktivita.

Některé sérotypy jsou běžnou flórou v izolátech z nosohltanu, zejména z nosu, někteří jedinci jsou nosiči invazivních kmenů. Jim samotným nemusí způsobit onemocnění, mohou však ve svém okolí ohrozit vnímavé osoby. Nejrizikovějšími věkovými kategoriemi ohroženými závažným průběhem pneumokokového onemocnění jsou děti do pěti let, s preferencí kojenců, senioři, preferenčně nad 65 let, mezi další definované rizikové skupiny patří pacienti s porušenou imunitou, chronicky nemocní či lidé oslabení jinou nemocí (např. chřipkou). O pneumokoku hovoříme jako o podmíněném patogenu nasedajícím na jiné infekce. Pneumokok není toxický, ale invazivní.

Průkaz pneumokoka

Vypěstování na speciálních půdách ze vzorků krve, sputa, mozkomíšního moku s následným mikroskopickým určením. Část těla pneumokoků je možno izolovat i z moči.

Přenos

Inkubační doba je nejčastěji 1 – 3 dny. K přenosu dochází kapénkovou cestou, kýcháním, kašláním, pravděpodobnější je přenos při přímém kontaktu či koncentraci více osob (komunitní přenos). Udává se i možnost přenosu kontaminovanými předměty.

Klinické projevy a terapie

Odpovídají místu či orgánu, které pneumokokové onemocnění postihne v důsledku pomnožení bakterie. Nejzávažnější projevy jsou způsobeny pomnožením pneumokoka v prostředí původně sterilním, tedy v krvi, likvoru – již zmíněné sepse, meningitida, dále jsou to těžké pneumonie, často s rozsáhlým postižením velké části plic, empyémem, výpotkem, a tedy s nutností plicní drenáže.

Tyto diagnózy jsou příčinou hospitalizace dětí a komplexní intenzivní terapie, včetně podávání i. v. antibiotik. Lékem volby zůstává nadále penicilin, jakkoliv se stále více hovoří o rezistenci vinou nadužívání zejména makrolidů. Podle tíže onemocnění jsou dále používána cefalosporinová antibiotika vyšších generací. Není možno zapomínat ani na již řečené výše, že pneumokok je nejčastějším bakteriálním původcem akutního zánětu středouší, jenž může být komplikován mastoiditidou a přechodem zánětu na okolní mozkové pleny.

Komplikace a prognóza

Je nutno si stále uvědomovat, že IPO může být onemocněním se závažným dlouhodobým či trvalým následkem. Bohužel i úmrtí patří mezi následky závažné pneumokokové infekce. Jakkoliv nejčastější je v kategorii seniorů, v roce 2019 došlo po několika letech absence k úmrtí pěti dětí do 5 let, což je nutno považovat za alarmující, i s ohledem na možnost prevence.

Komplikací plicního postižení může být empyém, plicní absces, perikarditida. Při závažném stavu není vyloučen i takový léčebný postup, kdy dítě musí být připojeno na mimotělní membránovou oxygenaci (ECMO – extracorporeal membrane oxygenation).

Následkem především meningitidy může být hluchota, epilepsie, neurologické ložiskové postižení, hydrocefalus, mozkový absces. IPO může způsobit doživotní poruchu dalšího psychomotorického vývoje dítěte.

Kazuistiky

Pětiletý chlapec

Bez závažné anamnézy.

Pondělí – přichází s matkou pro teplotu 38,5 st. od předchozího dne, pokašlávání. Matka druhý den léčena pro atypickou pneumonii. Klinicky nález chudý, stav bez alterace. CRP 17 mg/l. Zatím bez dalšího vyšetření.

Úterý – pro vzestup teplot znovu kontrola, kašel stejný. CRP 22 mg/l, RTG plic bez ložiskového nálezu. Ponechán na symptomatické terapii.

Středa – telefon – zdá se lepší, teploty poklesly.

Čtvrtek – telefon – večer teploty až 40 st., nevypadá dobře. Pozváni ke kontrole. Objektivně chlapec schvácený, planoucí tváře, hekavě dýchá. Levostranně oslabené dýchání téměř v celém rozsahu plíce. CRP nad 160 mg/l. Odeslán k hospitalizaci se suspekcí na rozsáhlou pneumonii.

Hospitalizace na dětské klinice FN: CRP 374 mg/l, RTG plic – rozsáhlá pneumonie v levém středním a dolním plicním poli, stav si vyžádal hrudní drenáž, po přijetí odsáto 400 ml výpotku. Antibiotická terapie ve formě aplikace krystalického penicilinu, následně po dimisi ještě P-PNC i. m. Celková doba léčby měsíc.

Čtyřletý chlapec

Pondělí – teploty 40 st., špatně reagující na antipyretika, úporné bolesti hlavy, bez meningeálních příznaků.

Úterý – odpoledne pokles teplot na 37,8 st., úleva.

Středa + čtvrtek dopoledne – teploty kolem 38 st., zarůžovění kolem levého oka, bez projevů infektu.

Čtvrtek odpoledne – znovu teplota nad 38 st., únava. CRP nad 160 mg/l.

K přijetí na dětskou kliniku FN – suspekce na nefrotický syndrom, CRP 209 mg/l, nasazeny cefalosporiny III. generace i. v.

Klinické projevy po celou dobu kromě febrilií chudé, přesto diagnózy: Incip. orbitocelulitida, sinsusitida, pneumonie (dítě ani jednou nezakašlalo, ložisko naštěstí malé).

Jako původce onemocnění prokázán Str. pneumoniae. V tomto případě rychlá příznivá odezva na i. v. antibiotickou terapii, celkově podávána 8 dní.

Prevence IPO

Obecně má jistě vliv zamezení kontaktu s nemocným. Vzhledem k možnosti nákazy od zdravých nosičů by možností bylo snížení komunitního přenosu zamezením sdružování, což je pro běžný život nemožné dlouhodobě či dokonce trvale – neblahé vlivy je jasně vidět v průběhu současné pandemie.

Základní prevencí zůstává očkování

V tomto ohledu je neoddiskutovatelná hlavní role praktických lékařů pro děti a dorost (PLDD). PLDD jsou z povahy své práce a náplně oboru nejbližšími partnery dítěte a jeho rodičů. Měli by být tedy těmi, kdo nejlépe informují, jsou schopni na základě poznání povahy a přístupu rodičů k medicínským informacím umět správně a racionálně edukovat. Úloha PLDD by ovšem měla být doplňována jasně vypracovanou a prezentovanou očkovací strategií státu a podpořena mediálními kampaněmi zaměřenými na vědecky podložené a racionální informace. A v širší souvislosti by stát měl podporovat vzdělání lékařů pro primární péči, aby byli schopni svému úkolu dostát. A to se, v současné době, bohužel, neděje.

Zákonná úprava

Očkování proti pneumokokům vyvolávajícím IPO bylo v ČR ve věkové kategorii kojenců zavedeno v roce 2009, hrazení z veřejného zdravotního pojištění upravuje Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, a jeho novely. Od roku 2011 je tedy z veřejného zdravotní pojištění hrazeno očkování proti IPO tehdy, pokud je aplikace základních dávek očkování provedena do 7 měsíců věku, a dále je hrazen booster mezi 11. – 15. měsícem. Pokud není dodržena požadovaná doba aplikace, může být očkování hrazeno pouze za situace, jestliže k odkladu došlo ze zdravotních důvodů, což musí být řádně zaznamenáno ve zdravotní dokumentaci dítěte.

V dospělém věku je očkování proti IPO hrazeno seniorům nad 65 let, hospitalizovaným v LDN, domovech pro seniory a podobných zařízeních. Očkování proti pneumokokům dále patří mezi očkování doporučená a hrazená pro tzv. rizikové skupiny pacientů (od 1. 1. 2018 je hrazeno očkování proti IPO, IMO (invazivní meningoková onemocnění), IHO (invazivní hemofilová onemocnění) a chřipce). Základní rizikové skupiny jsou poruchy funkce sleziny, asplenie, stav po transplantaci kmenových buněk, těžká porucha imunity, stav po prodělaném IPO či IMO.

Mimo tyto kategorie je očkování doporučené a možné, není však hrazeno z veřejného zdravotního pojištění.

MUDr. Alena Šebková

Praktická lékařka pro děti a dorost, Plzeň