Pyoderma gangrenosum

Kazuistiky dvou pacientů s různou manifestací vzácného onemocnění  – pyoderma gangrenosum, přednesla 20. 11. v rámci klinického semináře Interní kliniky 2. LF UK a FN Motol MUDr. Monika Fejerová.

Pyoderma gangrenosum je onemocnění se zavádějícím názvem. Nejde o hnisavé onemocnění ani o gangrenózní proces, ale o chronické zánětlivé onemocnění kůže s tvorbou bolestivých ulcerací. Etiopatogeneze není zatím zcela objasněna, ale pravděpodobně se jedná o imunopatologii s dysfunkcí neutrofilů. Jde o vzácný stav, postihující tři až deset pacientů z jednoho milionu za rok a ve dvou třetinách případů se vyskytuje v asociaci s jiným systémovým onemocněním, například nespecifickým střevním zánětem, artritidou nebo hematomalignitami.

Diagnóza a terapie

Diagnóza této choroby bohužel není snadná, protože kromě zvýšených nespecifických ukazatelů zánětu bez zvýšeného prokalcitoninu neexistuje žádný specifický test. Pro urychlení diagnózy byla v minulém roce stanovena diagnostická kritéria, která jsou založena hlavně na histopatologickém vyšetření vzorku kůže a dále na klinickém průběhu onemocnění – vřed totiž často vzniká po nepřiměřeně slabém inzultu, např. subkutánní injekci nebo poštípání hmyzem. Tento mechanismus se nazývá patergie. Dalším diagnostickým kritériem je velmi rychlá odpověď na imunosupresivní terapii.

Celkovou terapií první volby jsou kortikoidy, na které je typická velmi rychlá léčebná odpověď, jak je zmíněno výše. Alternativou je cyklosporin. Podstatná je i lokální terapie lézí, na které lze také užívat kortikoidy a velmi dobře se rovněž osvědčuje vlhké hojení ran. Z důvodu patergie je žádoucí vyhnout se chirurgickému ošetření a preparátům obsahujícím stříbro.

První pacientka podlehla sepsi

První pacientkou byla 67letá žena přeložená na oddělení MUDr. Fejerové v lednu 2018 z Centra následné péče v Motole pro rannou sepsi. Vstupní branou infekce byly četné bolestivé defekty kůže na končetinách a trupu. Z osobní anamnézy pacientky byla zřejmá porucha imunity – v minulosti byla léčena s hypotyreózou, měla hypogamaglobulinémii, prodělala sepsi s retroperitoneálním abscesem a od roku 2000 se léčila na systémový lupus erythematodes kortikoidy, což vedlo k rozvoji celé řady nežádoucích účinků, například hypertenze, diabetu mellitu nebo osteoporózy. Počátek nynějšího onemocnění lze vysledovat do roku 2015, kdy po pádu na lyžích vznikly na pacientčině levém boku dvě nehojící se ulcerace. Špatná tendence k hojení byla zpočátku připisována infekční komplikaci a léčena antibiotiky, což na hojení nemělo vliv. O půl roku později došlo k rozvoji dalších dvou ulcerací, tentokrát bez souvislosti s poraněním a byla aplikována stejná léčba, znovu bez efektu. Pro tyto komplikace byla pět měsíců poté pacientka přijata k dalšímu vyšetření na Revmatologický ústav, kde byly provedeny četné imunologické testy, které konstatovaly již známou hypogamaglobulinémii, dále elevaci CRP a leukocytózu. V biopsii kůže se prokázal pouze nespecifický neutrofilní zánět. Na základě těchto výsledků byla stanovena diagnóza pyoderma gangrenosum.
Pacientka byla z Revmatologického ústavu s touto diagnózou propuštěna. Terapie kortikoidy, kterou dlouhodobě užívala kvůli zmiňovanému lupusu, byla doplněna o azathioprin a rány byly ošetřovány ambulantně. Stav pacientky se ale nelepšil a v červenci 2017  musela být hospitalizována v Ústřední vojenské nemocnici, kde se její stav nejen nelepšil, ale nadále se zhoršoval četnými infekčními komplikacemi. Odsud byla přeložena do Centra následné péče v Motole a z něj, jak zmíněno výše, na  zdejší interní kliniku. Ta ve spolupráci s dermatologickým a imunologickým oddělením znovu vyšetřila pacientku, potvrdila diagnózu a zahájila imunosupresivní terapii. Kvůli dlouhodobému užívání kortikosteroidů ale začala být pacientka kortikorezistentní a byla zahájena terapie cyklofosfamidem, který ale tolerovala velmi špatně a bylo třeba od něj přestoupit k cyklosporinu. Současně docházelo k substituci imunoglobulinů a v rámci lokální terapie se velmi osvědčilo právě zmiňované vlhké hojení ran a tacrolimus. Stav pacientky ale dále komplikovala výrazná bolestivost lézí, na kterou nepomáhala standardní analgezie a vedla až ke kontinuálnímu podávání morfia. Pacientka také dostávala parenterální výživu a dalším významným problémem (kvůli obrovské ploše ran, imunosupresi, centrálnímu žilnímu katetru a močové cévce) byla její antibiotická terapie, v rámci které jí byl profylakticky podáván cotrimoxazol a v průběhu hospitalizace mnoho dalších antibiotik. I přes veškerou snahu nalézt vhodnou imunosupresi a analgezii, řešit infekční komplikace a ošetřovat rány, podlehla pacientka po dalších pěti měsících sepsi.

Druhá kazuistika se šťastnějším koncem

Pacient ve středních letech byl přijat v červenci loňského roku pro flegmonu pravého bérce po poštípání hmyzem, spojenou s horečkami a elevací zánětlivých markerů. Byla zahájena antibiotická terapie amoksiklavem, která ale neměla očekávaný efekt, pacient zůstával febrilní a jeho lokální zánět progredoval. Ze zarudnutí se vytvořily drobné, namodralé, koncentricky se šířící buly s erytematózním lemem. Zánětlivé ukazatele zůstávaly zvýšené, a navíc se rozvinula anémie a trombocytopenie, ale prokalcitonin se nezvyšoval, což byl jakýsi „varovný signál“. Mikrobiologické vyšetření bylo negativní a antibiotická terapie bez efektu. V tomto stadiu začalo být tedy pomýšleno na možnou diagnózu pyoderma gangrenosum a byla provedena probatorní excize kůže, ve které byl prokázán nespecifický neutrofilní zánět, což bylo s touto diagnózou v souladu.

Pro zahájení imunosupresivní léčby bylo ale třeba pátrat po asociovaných onemocněních, ze kterých jako první přicházel v úvahu nespecifický střevní zánět, protože pacient měl již delší dobu lézi perianálně. Ten se ale neprokázal, stejně tak autoprotilátky – až na hypogamaglobulinémii – byly v normě. Až průkaz blastů v periferní krvi, zjištěný při kontrolním odběru, ukázal na možné hematologické onemocnění, které bylo následně potvrzeno. Celá diagnóza tedy zněla: „myelodysplastický syndrom v asociaci s bulózní formou pyoderma gangrenosum“. Po tomto zjištění byla zahájena celková terapie kortikoidy, díky které již první den léčby přestal být pacient febrilní a léze se přestala šířit. V lokální terapii bylo znovu použito vlhkého hojení ran v kombinaci s tacrolimem, které mělo na rány pozitivní účinek. Po zlepšení celkového stavu pacienta byl předán do péče hematologického oddělení Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, kde byl zařazen do studie s nasazením terapie azacytidinem.

Závěrem o pyoderma gangrenosum

Pyoderma gangrenosum je vzácné onemocnění, na které by se ale při diferenciální diagnostice špatně se hojících lézí nemělo zapomínat. Pokud na tuto diagnózu padne podezření, je nasnadě vyloučit zmiňovaná asociovaná onemocnění – idiopatický střevní zánět nebo autoimunitní či hematologické onemocnění. Terapií první volby jsou kortikoidy, na které onemocnění zpravidla velmi dobře reaguje. Důležitá je kvůli bolestivosti ran také správná volba analgetické terapie a nelze zapomínat ani na mechanismus patergie, kdy ke vzniku lézí mohou vést i subkutánní injekce, intravenózní vstupy či dokonce obyčejné náplasti.

Vít Čapoun