Současná situace v následcích COVID-19 pro pacienty s CHOPN a jejich léčba

Ilustrační foto, zdroj: Pixabay

Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) představuje jednu z domén současné respirační medicíny, v ČR postihuje přibližně 8 % dospělé populace. Přesná definice podle iniciativy GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) se v čase mírně mění, principem onemocnění zůstává jeho chronický, progredující charakter, přítomnost ne zcela reversibilní obstrukční ventilační poruchy a souběžný výskyt různých přidružených onemocnění. Současně je zdůrazňovánindividuální průběh onemocnění u každého pacienta a tomu přizpůsobená terapie. V principu se jedná o nevyléčitelné onemocnění, léčba je zaměřena na zpomalení jeho progrese. V současnosti je CHOPN celosvětově 3. nejčastější příčinou úmrtí a představuje tak velkou ekonomickou zátěž pro jednotlivé zdravotní systémy.

V ČR už byla nákaza virem SARS-CoV-2 prokázána u více než 1/10 populace. Je možné, že toto číslo bude ještě o něco vyšší. Vzhledem k míře postižení plic, které onemocnění tímto novým virem může způsobit, je možno předpokládat závažnější průběh u pacientů s jakýmkoliv chronickým plicním onemocněním. Virové onemocnění jako spouštěč exacerbace, snížení plicních funkcí, výskyt přidružených onemocnění a nepřítomnost tohoto onemocnění u pacientů mladších 40 let jsou specifickými atributy CHOPN. Doposud celosvětově publikované údaje se z malých retrospektivních souborů postupně přesunují směrem k rozsáhlým prospektivním studiím. Stále však máme většinu informací o hospitalizovaných nemocných, přičemž velká část nemocných vědě „uniká“ – ať už pro (subjektivně) asymptomatický průběh, „zatajení“ onemocnění či strach z ambulantního ošetření, resp. kontrol. COVID-19 vede k zajímavému fenoménu, zdánlivému přechodnému vymizení některých diagnóz z hospitalizační medicíny, z důvodů stejných jako u samotného COVID-19. V rámci pneumologie konkrétně jsme zvyklí, že v zimním období je CHOPN na lůžku častou diagnózou, přesto těchto pacientů nyní vídáme spíše pomálu.

COVID-19 v terénu CHOPN

U pacientů s CHOPN bylo ve studiích opakovaně dokumentováno vyšší riziko těžšího průběhu onemocnění i celkové úmrtnosti. Tito nemocní jsou obecně náchylní k exacerbacím způsobeným virovým onemocněním, současně mají zvýšenou expresi ACE2-receptoru v dýchacích cestách, který tvoří místo vstupu viru do organismu. Důležitou roli hraje i oslabení protivirové imunity (předpokládá se spolupodíl inhalačních kortikoidů), endotelová dysfunkce a porucha koagulace. Na základě výše uvedeného se tedy jeví racionální předpokládat, že také incidence COVID-19 u pacientů s CHOPN je vyšší než u průměrné populace, přesto pro toto tvrzení nemáme dosud přesvědčivé údaje. Příkladem budiž studie, která zkoumala 13 442 pacientů vyšetřených ambulantně nebo přijatých pro COVID-19 v New Yorku. Prevalence CHOPN v této kohortě činila 3 %, což je významně méně než oficiálně udávaná prevalence ve státě New York (11,7 %). Podobnou diskrepanci nalezneme i u analogických studií z Číny. Teorie vysvětlující tento nepoměr zahrnují celkovou poddiagnostikovanost CHOPN v populaci, opominutí údaje o tomto onemocnění v osobní anamnéze, větší spolupráci nemocných ve smyslu dodržování preventivních opatření, či protektivní účinek inhalační léčby.

Zajímavým faktem je přítomnost CHOPN jako přidružené choroby u 16,4 % zemřelých s COVID-19 v italské studii zkoumající 3 042 pacientů, což dokládá těžší průběh onemocnění a vyšší úmrtnost u hospitalizovaných.

Jaká jsou doporučení pro léčbu CHOPN v „době covidové“?

Podle doporučení iniciativy GOLD je u pacientů s CHOPN kladen důraz na minimalizaci rizika přenosu infekce (tj. mytí rukou, nošení roušek a omezení sociálních kontaktů). Dlouhodobá inhalační medikace by měla být ponechána beze změn, nejsou k dispozici údaje svědčící proti podávání inhalačních nebo perorálních kortikoidů. Přiměřená fyzická aktivita je žádoucí i v podmínkách domácí či plošné karantény. Dlouhodobá domácí oxygenoterapie by měla být indikována podle platných doporučení. Z praktického pohledu je nutno tyto pacienty pravidelně dispenzarizovat, využívat možností telemedicíny či alespoň telefonických konzultací, klást důraz na zdravý životní styl s podporou zanechání kouření atd. Stručně řečeno, v době, kdy je veškerá pozornost odborné i laické veřejnosti upnuta na pandemii koronaviru, nesmíme na tyto nemocné zapomínat. Jistou naději představuje očkování, je možno předpokládat zařazení těchto pacientů do prioritní skupiny, ovšem v tomto ohledu pravděpodobně nikdo z nás nemá v podmínkách ČR velká očekávání.

MUDr. Ondřej Zela
MUDr. Ondřej Zela. Zdroj: archiv autora

V případě pozitivity PCR-testu na COVID-19 u nemocného s CHOPN je tento obvykle léčen přednostně ambulantně, podle tíže symptomů, doporučení chybějí, v praxi jsou často předepisována antibiotika a perorální kortikoidy v rámci obavy z rozvoje těžší formy onemocnění. Pro léčbu za hospitalizace platí doporučení České pneumologické a ftizeologické společnosti, samozřejmě v rámci izolačního režimu na covidových jednotkách, kde o pacienty pečují často i lékaři jiné než plicní nebo interní specializace. V kontextu této nestandardní situace má řada nemocnic vypracovány jednoduché manuály pro kolegy, kteří se ve své klinické praxi běžně s léčbou respiračních onemocnění nesetkávají, přesto svým osobním nasazením velmi přispívají k dosavadní schopnosti zdravotnického systému ČR se s pandemickou situací vcelku důstojně vyrovnávat.

Léčba post-COVID syndromu

Pro vývoj CHOPN po hospitalizaci pro COVID-19 nemáme k dispozici ani silné údaje, ani doporučení. Česká pneumologická a ftizeologická společnost vydala v únoru 2021 poziční dokument zabývající se obecně nemocnými v rámci post-COVID syndromu, avšak bez konkrétního doporučení pro nemocné s touto diagnózou. V rámci přetrvávajících příznaků dominuje únava, ponámahová dušnost a kašel, což jsou všechno samo o sobě učebnicové příznaky CHOPN jako takové. Spirometrické vyšetření provádíme nejdříve 21 dní po prokázané pozitivitě PCR, v rámci inhalační medikace se řídíme obecnými doporučeními pro léčbu stabilní CHOPN. K tlumení kašle je možno použít běžně dostupná antitusika, případně přechodně nasadit inhalační kortikoidy s co nejčasnějším vysazením. Je možno předpokládat, že u většiny pacientů dojde k návratu potíží na chronickou úroveň a onemocnění nezanechá trvalé následky. K ověření pravdivosti tohoto tvrzení musíme samozřejmě vyčkat na příslušné studie, které budou v této oblasti vzhledem k významu CHOPN jistě realizovány.

Závěr

Vzhledem ke krátkému trvání výskytu COVID-19 nemáme v současné době dostatečné údaje o osudu pacientů s CHOPN, kteří toto onemocnění prodělali. Terapeutické možnosti jsou omezené, směřují k tlumení symptomů. Nejčastější příznaky populárního post-COVID syndromu odpovídají syndromům stabilní CHOPN. Je nutný individuální přístup k nemocnému, u většiny je možno očekávat návrat na chronickou úroveň potíží v horizontu týdnů až měsíců po prodělání akutní fáze onemocnění. Při přetrvávání či progresi potíží nesmíme podcenit diferenciální diagnostiku a pátrat pečlivě po jiných možných příčinách (plicní embolie, pneumothorax, bakteriální pneumonie, kardiální příčiny).

MUDr. Ondřej Zela, MBA1

MUDr. Milan Sova, Ph.D.2

MUDr. Samuel Genzor2

1Plicní oddělení Nemocnice ve Frýdku-Místku, p.o.

2Klinika plicních nemocí a tuberkulózy LF UP a FN Olomouc