Současné možnosti léčby virové hepatitidy C

Ilustrační foto, zdroj: Pixabay

Zavedením perorálních režimů léčby virové hepatitidy C (VHC) přímo působícími antivirotiky (DAA – directly acting antivirals) v roce 2014 se komplikovaná a dlouhodobá léčba interferonem postupně stala zcela obsolentní. Současné režimy léčby jsou prakticky uniformní ve své vysoké účinnosti a umožňují velmi jednoduše infekci virem hepatitidy C (HCV) vyléčit. S postupným poklesem ceny původně velmi drahých léků přijde nevyhnutelná decentralizace léčby VHC, s níž také mj. počítá plán Světové zdravotnické organizace (WHO). Ta chce do roku 2030 infekci HCV významným způsobem eliminovat. Článek přináší přehled o současné léčbě VHC a naznačuje východiska do budoucích let.

Nákaza virem hepatitidy C (HCV – hepatitis virus) je vůbec nejčastější krevní nákazou a podle odhadů celosvětově postihuje přes 70 milionů lidí. Závažnost jaterního onemocnění se interindividuálně může velmi lišit, typická ale je asymptomatická fáze akutní nákazy a klinicky tichá progrese chronického postižení jater s pozdními následky, jako jsou cirhóza, jaterní selhání a/nebo hepatocelulární karcinom. Důsledkem toho je, že bez cíleného testování o svém onemocnění většina nakažených vůbec neví. VHC je také ve vyspělém světě dlouhodobě hlavní příčinou chronického jaterního onemocnění.

Diagnostika nákazy virem HCV

Základním screeningovým testem je vyšetření protilátek anti-HCV, které je doporučeno testovat u všech pacientů, kteří mají v  anamnéze jakoukoliv rizikovou expozici, co se týká potenciální nákazy HCV. Mezi hlavní rizikové skupiny v našich podmínkách patří injekční uživatelé drog, HIV-pozitivní, příjemci orgánů a krve před rokem 1992 a hemodialyzovaní. Dále mají být testováni pracovníci ve zdravotnictví, osoby s anamnézou poranění injekční jehlou, sexuální partneři HCV-pozitivních osob, děti HCV-pozitivních matek a pacienti s rizikem iatrogenního přenosu. U některých podskupin pacientů (např. HIV-pozitivních nebo pacientů s některými typy imunosupresivní léčby) mohou být ale protilátky a-HCV přechodně falešně negativní, nebo se může o měsíce opožďovat jejich tvorba. Pozitivita protilátek a-HCV po spontánní eliminaci infekce nebo po úspěšné léčbě přetrvává velmi dlouhou dobu (vesměs doživotně) a NENÍ známkou infekčnosti.

Definitivním potvrzením diagnózy infekce HCV je proto vždy až přímý průkaz viremie polymerázovou řetězovou reakcí (PCR). V rámci tohoto vyšetření je možno získat kromě kvantitativního údaje hodnoty viremie i údaj o genotypu nalezeného HCV. 

Vyšetření PCR HCV se také užívá jako důkaz vyléčení infekce virem HCV: negativita RNA HCV v krvi zjištěná metodou PCR s detekčním limitem alespoň 15 IU/ml z odběru provedeného 12 a/nebo 24 týdnů po ukončení léčby je důkazem kompletní eradikace viru, tzv. setrvalé virologické odpovědi (SVR).

Kdo je indikován k léčbě VHC?

Indikován je každý chronicky infikovaný, u něhož není přítomna žádná z kontraindikací, kterými jsou dnes de facto pouze interakce s dlouhodobou medikací. Léčba VHC má být zahájena co nejrychleji především u pacientů s pokročilou jaterní fibrózou nebo cirhózou, bez ohledu na případnou Dekompenzaci, a také u pacientů s extrahepatálními projevy infekce HCV, jakou jsou HCV-asociované non-hodgkinské lymfomy, glomerulonefritidy či vaskulitidy. Vyléčení VHC brání rozvoji jaterních i mimojaterních komplikací infekce.

Přednostní léčba je v současnosti také indikována i u pacientů, kteří představují významné epidemiologické riziko šíření infekce virem HCV.

Prostředky léčby VHC

V současnosti se jedná výhradně o perorální preparáty, které v různých kombinacích přímo působících antivirotik tvoří několik genotypově specifických a několik pangenotypových léčebných režimů. Účinnost všech používaných režimů se pohybuje v pásmu 95 – 100 %, a tak se v drtivé většině případů pro pacienta jedná o kurativní léčbu, kterou představuje užívání jedné tablety denně po dobu 2 – 3 měsíců.

Tabulka     Režimy léčby VHC

RežimDávkováníFaktické omezení genotypem
sofosbuvir + ledipasvir1 tbl po 24 hgenotypy 1 a 4
grazoprevir + elbasvir1 tbl po 24 hgenotypy 1 a 4
sofosbuvir + velpatasvir1 tbl po 24 hpangenotypový režim
glekaprevir + pibrentasvir3 tbl po 24 hpangenotypový režim
sofosbuvir + velpatasvir + voxilaprevir1 tbl po 24 hpangenotypový režim

Výhled do budoucna – čekání na generika a eliminace VHC

Současné režimy DAA jsou v porovnání se starou léčbou interferonem bezprecedentní ve své účinnosti, přehlednosti a v minimálních odborných nárocích na lékaře, jenž indikuje léčbu a sleduje její průběh. Největší překážkou rychlého rozšíření léčby DAA byly vysoké ceny těchto přípravků v době uvedení na trh. S ohledem na dnes řádový a stále probíhající pokles ceny užívaných přípravků (daný mj. dostupností generik v rozvojovém světě) byla postupně mezinárodními organizacemi uvedena myšlenka zastavení šíření a možné budoucí eradikace infekce HCV.

Proti předešlým úspěšně eradikovaným infekcím není možno v případě VHC využít očkování, což nedává klasické eradikaci (celosvětovému vymýcení bez nutnosti zachovávání epidemiologických opatření) příliš velkou naději na úspěch: nyní dekády dostupná vakcína proti HBV by teoreticky eradikaci hepatitidy B umožňovala mnohem jednodušším způsobem, a přesto k ní dosud nedošlo.

Reálným cílem se tak v případě VHC stala eliminace, tedy proces, kdy dojde ke geograficky omezenému vymizení incidence nemoci za cenu trvale zachovávaných epidemiologických opatření (jako např. u očkování proti poliomyelitidě nebo spalničkám).

Takový eliminační plán v komplexní podobě zpracovala a představila WHO. Jeho prvním krokem je snížení celosvětové úmrtnosti na VHC o 65 % do roku 2030. Ke splnění bude však potřeba diagnostikovat 90 % nakažených a alespoň 80 % těchto nakažených léčit. Pro představu: v současnosti se odhaduje, že celosvětově je diagnostikováno pouze cca 20 % infikovaných HCV, a pouze velmi malé procento z celkového počtu nakažených je léčeno (odhady udávají cca 7 %). 

I proto se v současnosti počítá s postupnou decentralizací léčby a vznikem lokálních „mikroeliminačních center“, které by měly masivně testovat a bez odkladů léčit zachycené případy infekce HCV. Typicky by se mělo jednat o zařízení, kde probíhá péče o injekční uživatele drog a/nebo výměna jehel, věznice, centra léčebné péče o nepojištěné a ambulance praktických lékařů. V současných specializovaných centrech by se tak postupně měla soustředit pouze léčba např. současných infekcí s HIV, pacientů před transplantací jater a některých dalších komplikovaných pacientů.

Závěr

Perorální léčba VHC pangenotypovými preparáty dále zlevňuje, a také dosud nikdy nebyla jednodušší a účinnější. Některé bohatší zdravotnické systémy již dnes léčbu VHC decentralizují a delegují např. na praktické lékaře.

Reference a doporučená literatura u autora.

MUDr. Dan Veselý

Klinika infekčních, parazitárních a tropických nemocí, FN Na Bulovce, Praha

Klinika infekčních a tropických nemocí, 1. LF UK