Význam multioborovového týmu a individuální přístup při léčbě ovariálního karcinomu

Ilustrační foto, zdroj: Pixabay

 Souhrn: Multioborový tým v onkologii je dnes předepsaným standardem a všechny pacientky s diagnostikovaným zhoubným onemocněním by měly tímto týmem projít. V souladu s mezinárodními doporučeními jsou dány léčebné standardy, které jsou jakýmsi nepodkročitelným minimem a měly by být dodržovány. Přesto se v těchto doporučeních a standardech nesmí ztratit individuum pacientky a navržená léčba by ji měla být ušita na míru a postupně aktualizována.

Úvod:

Incidence karcinomu ovarií v posledních letech mírně klesá (18 nových případů na 100 000 žen v roce 2018), ale stále tento nádor patří mezi gynekologické malignity s nejhorší prognózou. Je to dáno pozdním záchytem, neboť 75% žen je diagnostikováno ve stadiu IIIC a vyšším, kdy se jedná o velmi pokročilé onemocnění. Naštěstí se nejedná o prioritu České republiky, podobný výskyt je i v jiných vyspělých západních zemích. Je to dáno uložením vaječníků v dutině břišní, kde je dostatek prostoru pro růst nádoru a symptomy se projevují až velmi pozdě. Časný záchyt je prakticky možný pouze ultrazvukovým vyšetřením, které by mělo být nedílnou součástí gynekologického preventivního vyšetření.

Možnosti terapie:

Nádory vaječníků zahrnují širokou škálu histologických typů, z nichž však 90% tvoří nádory epitelové, tzv. karcinomy, které se pak dále liší svými vlastnostmi. Kromě těchto rozdílných vlastností, na které je třeba brát zřetel při rozhodování terapie, vstupuje nově do těchto rozhodovacích procesů i genetické vybavení pacientky a nádorů. Proto by mělo být dnes standardem i genetické vyšetření každé pacientky s karcinomem vaječníků. Udává se, že pětina až třetina pacientek s ovariálním karcinomem má mutaci v genu BRCA1 nebo 2.

Chirurgická léčba zůstává základem a to jak při radikální operaci, která zahrnuje kromě odstranění vaječníků, tub, dělohy, omenta a lymfatických uzlin, také jako metoda diagnostická u primárně inoperabilních nádorů. Dnes se spíše než debulking nádoru doporučuje pouze biopsie, následně neadjuvantní chemoterapie a po zmenšení nádoru radikální operace. Resekce bez rezidua nádoru je významným prognostickým faktorem.

Chemoterapie je druhou významnou léčebnou metodou u karcinomu vaječníků a to jak v neadjuvantním, adjuvantním nebo paliativním podání. Je založena na platinových derivátech a taxanech. Lze použít i jiná cytostatika, jejich efekt je však často menší.

Do algoritmu léčby pokročilých nádorů vaječníků lze v současné době zařadit i léčbu biologickou. Monoklonální protilátka Bevacizumab (Avastin) s antiangiogenním účinkem zabraňuje novotvorbě nádorových cév, vede k jejich regresi a normalizuje cévní řečiště. Podává se společně s chemoterapií a ev. jako léčba udržovací po chemoterapii. Význam přidání bevacizumabu ke standardní chemoterapii u pacientek stadia III suboptimálně operovaných nebo stadia IV prokázala studie GOG218  ICON7. Bevacizumab neprodlužuje celkové přežití, u pacientek se špatnou prognózou onemocnění mírně prodlužuje PFS (progress free survival).

V léčbě se nově uplatňují PARP inhibitory (poly-adenozindifosfát-ribózo-polymerázy), např. Olaparib (Lynparza) u BRCA mutovaných pacientek jako uržovací léčba po chemoterapii platinovým derivátem. Studie SOLO1 prokázala prodloužení PFS oproti placebu 8,4 měsíce vs. 4,8 měsíce u pacientek s relapsem, nebyl však pozorován signifikantní rozdíl v OS (overall survival). Při subanalýze ve skupině BRCA pozitivních pacientek užívajících olaparib bylo zaznamenáno signifikantně delší PFS než ve skupině s placebem (11,2 měsíce vs. 4,3 měsíce). U pacientek platina senzitivních ohledu na přítomnost mutace je možné použít např. Niraparib (Zejula) jako maintance terapii. A to nejen v případě odléčeného relapsu onemocnění, kde účinnost prokázala studie ENGOT/OV16/NOVA. PFS byl výrazně delší u pacientek s Niraparibem proti placebu, a to u pacientek s mutací BRCA 21.0 měsíce oproti 5.5 měsíce, u pacientek bez mutace BRCA 9.3 v.s. 3.9 měsíce, u BRCA negativních pacientek s deficitem homologní rekombinace 12.9 v.s. 3.8 měsíce. Studie PRIMA/ENGOT-OV26/GOG-3012 prokázala výrazně delší PFS u pacientek BRCA negativních s pokročilým HG serózním karcinomem vaječníků po účinné primární terapii platinovým derivátem s následným nasazením Niraparibu oproti placebu (21.9 měsíců v.s. 10.4 měsíců). Prodloužení PFS bylo prokázáno u všech skupin pacientek bez ohledu na přítomnost mutace. Je tedy naděje významně prodloužit bezpříznakové období pacientek s pokročilým ovariálním karcinomem, a to už po primární léčbě. Nasazení maintance terapie PARP inhibitory podléhá však schválení plátcem péče (paragraf 16).       

Neměli bychom ani zapomínat na zařazení radioterapie do algoritmu léčby karcinomu vaječníků. Uplatňuje se zejména u reziduálních lokalizovaných nádorů, při postižení uzlin, u pacientek, které nejsou schopny podstoupit chemoterapii a zejména v léčbě paliativní. Kromě přímého účinku záření na nádor, nelze ani vyloučit jeho tzv. abskopální efekt, vyvolání imunitní odpovědi organizmu na nádor. Radioterapie může významně přispět ke zkvalitnění života pacientky.

BSC (best supportive care) je pak poslední možností pro pacientky nevhodné k jakékoliv onkologické léčbě. Jedná se většinou o pacientky ve velmi špatném celkovém stavu a velmi vysokém věku.

Úloha multioborového týmu

Spočívá ve stanovení správného léčebného algoritmu za využití všech výše uvedených léčebných metod. Jedná se o velmi důležité seskupení odborníků, kteří rozhodují o osudu pacientky. Proto by zde neměl chybět kromě zkušeného gynekologa-operatéra s bohatou onkologickou erudicí i klinický onkolog, radiační onkolog, rentgenolog a zejména patolog, neboť informací z této oblasti důležitých pro rozhodovací proces stále přibývá. Nezbytná je návaznost genetika a velmi výhodná přítomnost psychologa, neboť zde se často pacientka dozvídá svou diagnózu poprvé.

Proto je zcela zásadní osobní přítomnost pacientky v týmu. Měla by do týmu přicházet v době stanovení diagnózy, tedy před operací a stejně pak po ní s výsledkem včetně histologie. Do týmu by se měla vracet i při relapsu onemocnění. Pacientky s pokročilým karcinomem vaječníků ve velkém procentu relabují a měly by mít šanci se do týmu vrátit ke zvážení možnosti operace, radioterapie nebo chemoterapie. Multidisciplinární tým tím pomáhá individualizovat léčbu každé pacientky.

Povinností lékaře je vše pacientce šetrně a srozumitelně vysvětlit a každá pacientka by měla mít možnost se k navržené léčbě vyjádřit. Má plné právo léčbu i odmítnout.

Pro odborníky v týmu, zejména gynekologa a onkologa je velmi důležité pacientku vidět, neboť biologický věk je někdy diametrálně odlišný a odsoudit pacientku k BSC na základě pouze sdělených dat je z etického hlediska nemorální. V důsledku toho je práce týmu časově i odborně velmi náročná a zodpovědná.

Závěr

Postavení multidisciplinárního týmu v onkologii je v České republice legislativně ošetřeno. Z toho vyplývá, že každá pacientka s maligním onemocněním by měla být v odborném týmu probrána a stanoven pro ni vhodný léčebný postup. Multidisciplinární tým má svůj speciální kód pro vykazování plátcům péče a dokonce byla zvažována možnost neuhradit onkologickou léčbu, pokud pacientka týmem neprojde. Význam multioborového týmu však bude naplněn pouze tehdy, budou-li respektována všechna výše uvedená pravidla.

Doc. MUDr. Martina Kubecová, Ph.D.

Břežanská 679/4, /Praha 10, 100 00

53-61-20-080

0428708173/0800

Ph.D., MUDr. Klaudia Regináčová

Radioterapeutická a onkologická klinika 3. LF UK a FNKV, Praha