Každý den musíme bojovat za svou existenci, říká šéf ambulantních specialistů

Zorjan Jojko, předseda Sdružení ambulantních specialistů. Foto: Daniel Hromada

/ROZHOVOR/ „Dlouhodobou každodenní výzvou je boj o udržení samotné existence celého našeho segmentu. Politici v minulosti již několikrát zkoušeli omezit námi poskytovanou péči. Naštěstí se vždy včas umíme ozvat a tyto plány překazit,“ říká Zorjan Jojko, předseda Sdružení ambulantních specialistů.

Jste předsedou Sdružení ambulantních specialistů. Co si pod pojmem ambulantní specialista můžeme představit?

Ambulantní specialisté jsou především všichni lékaři pracující v ambulancích mimo lékaře praktické, praktické pro děti a dorost, kdy obě skupiny byly dříve nazývané „obvodní“, a stomatology. Dříve k nám patřili i gynekologové, ale u nich se před zhruba deseti lety změnil natolik systém úhrady jejich péče, že se od nás oddělili. Patří k nám ale i některé nelékařské obory. Například kliničtí psychologové a logopedi, zrakoví terapeuti, ortoptisti a adiktologové.

Celkem jde dnes o asi 56 odborností. Je třeba ale ještě upřesnit, že část z nich pracuje v rámci poliklinik patřících pod nemocnice, kdy až polovinu tržeb od zdravotních pojišťoven dostávají nemocnice za ambulantní činnost, část mimo ně. Stejně jako ve všech ostatních skupinách poskytovatelů i zde platí, že zřizovatelem ambulance může být fyzická či právnická osoba, město, kraj nebo stát. Soukromých ambulantních specialistů je v Česku asi sedm tisíc, přičemž zhruba pět tisíc je těch, kteří se této práci věnují na plný úvazek.

Jaká je role ambulantních specialistů ve zdravotnickém systému?

Plníme úlohu prostředníka mezi praktickými lékaři a lůžkovou péčí v nemocnicích. Staráme se o pacienty, jejichž onemocnění je mimo rámec spektra činnosti praktických lékařů, ale zároveň nepotřebují být hospitalizováni. Jako příklad by mohl posloužit pacient s vysokým krevním tlakem. Jde-li o člověka, u něhož jsou třeba jen režimová opatření nebo jen jednodušší kombinace léků, většinou se o něj stará lékař praktický. Jakmile je třeba sáhnout k náročnějším kombinacím, nebo jde o pacienta již s komplikacemi. v tomto případě jde například o změny na srdci či očích nebo poškození ledvin, pečujeme o něj my. V případě cévní mozkové příhody, nejčastější komplikace neléčené či špatně léčené hypertenze, musí být hospitalizován.

Musím vždy navštívit nejdříve praktického lékaře?

V České republice neexistuje tzv. gate-keeping, tedy pacienti mohou se svými potížemi přijít rovnou k nám. Záleží na jejich preferenci, zda si pro svou první návštěvu zvolí praktického lékaře nebo ambulantního specialistu. Na druhou stranu je třeba říct, že Sdružení ambulantních specialistů prosazuje hlavně spolupráci napříč všemi segmenty zdravotní péče. Považujeme za logické, že například praktický lékař, u něhož je pacient registrován, má přehled o tom, jaké výstupy mělo naše vyšetření a že i on nám poskytne všechny informace, které potřebujeme znát, abychom pacientovi pomohli maximálně efektivně, bez zbytečného prodlení. Například v rámci čekání na výsledky vyšetření, které již praktický lékař má.

Jak se vlastně z lékaře po škole stane ambulantním specialistou?

Musí získat atestaci v daném oboru. V praxi to znamená, že po šesti letech studia medicíny na fakultě, absolvuje další nejčastěji šest let trvající školení, po kterém následuje zkouška. Je-li úspěšný, stane se plnohodnotným lékařem s možností samostatné práce. V našem případě ambulantním specialistou. Tento systém platí od roku 2004. Do té doby byl u nás tzv. dvouatestační systém.

Ten pro srovnání vypadal jak?

Lékaři museli absolvovat po zhruba třech letech praxe první základní atestaci, a teprve po dalších třech až pěti letech atestaci druhou, nástavbovou. Vedle toho Česká lékařská komora (ČLK) vydávala tzv. licence, které opravňovaly k otevření soukromé praxe. To jste mohli udělat, pokud jste měli atestaci druhou nebo alespoň první a zároveň minimálně deset let praxe v oboru. V obou případech bylo třeba mít licenci ČLK.

Je soukromá praxe tedy vlastně soukromým podnikáním?

Ano. Platí, že ambulance ambulantního specialisty je vlastně takový malý soukromý podnik. Před jeho otevřením jej musíte vybavit přístroji, což se většinou neobejde bez jednání s bankami nebo leasingovými společnostmi a zaměstnat v něm personál, hlavně zdravotní sestry. Vzhledem k systému českého zdravotního pojištění, které na jednu stranu musí platit v ČR každý, za něhož jej nezaplatí stát a z něhož je hrazeno značné množství zdravotní péče, se neobejde asi 97 procent ambulancí bez smluv se zdravotními pojišťovnami. Získání této smlouvy bývá většinou to nejkomplikovanější na celém procesu otevírání ambulance. Pojišťovny totiž dnes hodně posuzují, do jaké míry jsou služby, které plánuje nová ambulance poskytnout, již vykryty jiným poskytovateli v oblasti.

Přejděme přímo k vašemu sdružení. O co usiluje?

Sdružení ambulantních specialistů ČR (SAS), které vzniklo v listopadu 1991, je nezávislá, zájmová, samosprávná a dobrovolná organizace lékařů a dalších fyzických osob (nelékařů). Svou prací jsme navázali na činnost Spolku pokladenských lékařů, který u nás působil od roku 1906 do 1949, kdy byl výnosem ministra vnitra včleněn do tzv. Revolučního odborového hnutí. V roce 1991 jsme vznikli jako jedno velké sdružení, jehož členy byli všichni soukromí lékaři pracující v ambulancích. Další vývoj v jednáních se zdravotními pojišťovnami hlavně o úhradách byl ale nakonec hlavním důvodem, proč se některé skupiny, jak jsem zmiňoval, tak třeba praktičtí lékaři, gynekologové, stomatologové, oddělily. Na všech společných věcech ale velmi úzce spolupracujeme v rámci Koalice soukromých lékařů.

Účelem SAS je hájit a prosazovat optimální odborné i ekonomické podmínky pro výkon práva svobodného lékařského povolání při poskytování ambulantní zdravotní péče ve zdravotnických zařízeních, která jsou ve smluvním vztahu se zdravotními pojišťovnami s výjimkou ambulancí nemocnic.

Zastupujete ve své činnosti jen sebe, nebo i pacienty?

Svobodné lékařské povolání pro nás není jen jeho výkon samostatně, bez nám nadřízených osob, ale hlavně výkon především s ohledem na zájem našich pacientů bez jiných, například ekonomických či politických vlivů. Toto je, samozřejmě, čím dál tím těžší, ale my věříme, že základní parametry takového systému držíme i dnes. Svých cílů se snažíme dosáhnout především vyjednáváním, a to hlavně se zdravotními pojišťovnami, ministerstvy, vládou a Parlamentem ČR, ale i krajskými úřady. V ČR asi neexistuje instituce, do jejíž kompetence spadá zdravotnictví, s níž bychom nebyli aspoň občas v kontaktu. Opakovaně jsme museli sáhnout i k protestním akcím.

Co jsou největší výzvy, se kterými se potýkáte?

Dlouhodobou každodenní výzvou je boj o udržení samotné existence celého našeho segmentu. Ambulantní specialisté mají dnes poměrně pevné místo v českém systému zdravotní péče. Ale nebylo to tak vždycky. Od roku 1991 odoláváme různým útokům, které mají buď ekonomickou či legislativní podobu, jejich společný jmenovatel je ale snaha o naši – jak my sami říkáme – kolektivizaci. Hned v roce 1992 jsme se museli ubránit například požadavku, aby každá ordinace musela mít minimálně 20 metrů čtverečních a ambulance minimálně jedno vlastní parkovací stání pro sanitu, v roce 2000 jsme museli bojovat proti záměru ministra zdravotnictví, prof. Fišera, nás „zkrajit“, kdy v návrhu zákona se objevila věta, že zřizovatelem všech zdravotnických zařízení na svém území je kraj. V roce 2005 záměru ministryně Emmerové nás začlenit do nemocnic, v roce 2006 ekonomickému ohrožení na základě možných drakonických pokut za překročení limitů v preskripci léků, což bylo pro změnu z pera dalšího ministra Davida Ratha.

Posledním velkým útokem byla přeregistrace, k níž mělo dojít v roce 2013. Prakticky by to znamenalo, že by všechna zdravotnická zařízení skončila a musela se nově ucházet o smlouvy s pojišťovnami, přičemž původní návrh byl dokonce takový, že by byl zrušen tzv. Seznam výkonů, který nám určuje jejich ceny, a my bychom u pojišťoven byli nuceni o smlouvu bojovat i tak, že bychom se museli právě cenou naší péče podbízet. Asi šlo o zatím nejsofistikovanější způsob, jak nám znemožnit fungování a zaměstnat nás v nějakém velkém kolektivu. Kdo by asi na to doplatil nejvíce, by byli pacienti. V rámci zdravotnických řetězců nebo jiných velkých poskytovatelů se svobodné lékařské povolání postavené hlavně na potřebě pacienta, dělá jen velmi těžko.

Usilujete rovněž o navyšování plateb pojišťoven za výkony?

Pokud jsem výše zmínil seznam výkonů, pak se nelze vyhnout další velké výzvě, které trvale čelíme. Je to naše snaha o optimalizaci výše našich tržeb za poskytnutou péči, což z valné většiny znamená snahu o maximalizaci úhrad od zdravotních pojišťoven. Jsme dnes jediným segmentem zdravotní péče, jehož platby právě od pojišťoven jsou vztaženy čistě a jen k jeho výkonnosti v daném čase. Zjednodušeně řečeno to lze popsat tak, že naše péče je rozdělena na jednotlivé výkony, přičemž každý výkon má stanoven v seznamu výkonů „cenu“ ve formě počtu bodů a tyto body mají vždy aktuální cenu v haléřích. Naše platby od pojišťoven jsou tedy dány násobkem námi vykázaných bodů a jejich hodnoty. Do celého procesu pak vstupují ještě regulace. Máme stanoveno, kolik maximálně můžeme vydělat péčí o jednoho pacienta, kolik utratit za léky nebo například rentgen. Až na konci jsou ty tržby. To vše je třeba ze strany SAS hlídat. A v době covidové extrémně pečlivě.

Proč právě v době covidu?

Pandemie onemocnění covidu-19 je naší současnou největší výzvou. A to hned z několika hledisek. Médii oblíbeným tématem jsou počty hospitalizovaných, aktuálně ale je zhruba 200 tisíc lidí s tímto onemocněním léčeno ambulantně, přičemž ne všichni mají lehký průběh nemoci, u něhož stačí jen několik dnů počkat na uzdravení. K tomu je potřeba připočítat jistě několik desítek tisíc pacientů, kteří již covid-19 prodělali, třeba se již snaží vrátit do normálního života, ale přetrvávají u nich komplikace. A pak stovky tisíc pacientů s jinými akutními či chronickými potížemi. Ambulantní specialisté jsou v tomto v první linii, což se projevilo mimo jiné v tom, že ve srovnání s jinými skupinami lékařů máme největší procento těch, kteří si touto nemocí již prošli. Naše sdružení na začátku pandemie na jaře 2020 zajišťovalo ambulantním specialistům ochranné pomůcky, se zdravotními pojišťovnami vyjednalo příslušnou úpravu úhrad i proplácení rozumných forem tzv. distanční péče. Před spuštěním Centrálního registru očkování se nám podařilo jej vyjednat a zajistit pro skoro 2000 ambulantních specialistů a jejich zaměstnanců.

Jak vám stát pomáhá zvládat tuto krizi?

Stát bych rád pochválil za to, že v roce 2020 nechal navýšit platby zdravotním pojišťovnám za pojištěnce. To systému hodně pomohlo a umožnilo, aby pro rok 2020 vznikla tzv. kompenzační úhradová vyhláška. Konečná čísla za rok 2020 sice ukazují, že ji bude třeba ještě doupravit, nicméně bez ní by jistě došlo k významným finančním problémům řady ambulancí se všemi negativními důsledky na kvalitu a dostupnost jimi poskytované péče.

Za co vláda pro změnu pochvalu jistě nezaslouží, je chaotičnost vedení boje proti koronaviru zejména v poslední době. Například způsob, jakým vyhlásila pracovní povinnost ambulantních specialistů v nemocnicích, bez projednání s odborníky, jednáním za zavřenými dveřmi, je přesně to, jak by nemělo být postupováno. Naštěstí většina hejtmanů jsou velmi racionální lidé a tento humpolácký přístup vlády, která zúžila svou optiku čistě a jen na lůžkovou péči o covidové pacienty, jako by jiní nemocní nebyli, hodně a kvalitně korigují.

Nebojíte se chválit, ani kritizovat. V minulosti o vás ale nebylo tolik slyšet. Média citují spíše prezidenta ČLK nebo odboráře. Proč?

Od roku 1991, kdy naše sdružení vzniklo, se sice snažíme být maximálně hlasití, a to zejména pokud se našim členům děje nějaká křivda, nicméně pro média jsou asi atraktivnější větší organizace. Zatímco v ČLK je povinně všech zhruba 40 tisíc lékařů, v nemocnicích jich pracuje asi 20 tisíc, celoúvazkových ambulantních specialistů je jen zhruba pět tisíc. Řada zájmů našich členů je ale totožná se zájmy jiných skupin soukromých lékařů, jichž je dohromady celkem také 20 tisíc, proto jsme před časem utvořili tzv. Koalici soukromých lékařů, o níž už je slyšet častěji.

Jakých specialistů je nyní v Česku nedostatek?

Za tuto otázku moc děkuji. Jde o to, že cyklicky vždy po několika letech musíme odolávat útokům, jejichž společným jmenovatelem je tvrzení, že ambulantních specialistů je moc. Přitom od doby vzniku soukromého zdravotnictví v ČR byly dělány jen dvě opravdu solidní revize naší sítě. V roce 2004 Všeobecnou zdravotní pojišťovnou a v roce 2008 pražskou pobočkou Zdravotní pojišťovny Ministerstva vnitra. Ta první žádný přebytek ambulantních specialistů nepotvrdila, ta druhá konstatovala, že je mírně více jen dermatologů a psychiatrů, což ale dnes určitě již neplatí. Zejména dětských psychiatrů je tak málo, že jsou i velké regiony v ČR, kde na žádného nenarazíte. Vyjdeme-li z celostátních dat Ústavu zdravotnických informací, lze odhadovat, že v současné době chybí v ČR více než 800 ambulantních specialistů všech oborů. Naším velkým problémem je věková struktura. Skoro 40 procent ambulantních specialistů je šedesátiletých a starších, a toto procento neustále narůstá. Z toho lze soudit, že mladí lékaři nemají zájem o práci v soukromé ambulanci.

Na tomto místě bych je rád ujistil, že od roku 2019 se díky tehdejšímu ministru zdravotnictví, Adamovi Vojtěchovi postavení našich ambulancí významně zlepšilo, tedy rád bych je vyzval, aby o této cestě uvažovali více.

A co můžete jako sdružení udělat pro to, aby byl mezi mladými lidmi o dané specializace větší zájem?

Naším úkolem je jistě vybojovat maximálně kvalitní podmínky pro provozování soukromých praxí. Zejména finanční, ale nejen ty. Osobně mám za to, že se nám to v posledních letech dařilo. Nepříjemnou překážkou se stal koronavirus, věřme ale, že se snad v krátké době dočkáme konce této epidemie. Jakmile se tak stane, plánujeme se soustředit i na tvorbu a distribuci informačních materiálů, které mladým lékařům přiblíží naši práci a snad také pomohou ve zvýšení její atraktivity.

V předchozích letech ministerstvo zdravotnictví učinilo několik kroků ke stabilizaci zdravotní péče. Navýšily se rozpočty lékařských fakult, přijímá se více mediků, zvyšují se platy vysokoškolských učitelů. Vnímáte to pozitivně a budou tyto kroky stačit?

Tyto kroky samozřejmě pozitivně vnímáme. Jen je třeba ale počítat s tím, že, jak bylo řečeno dříve, příprava lékaře do doby přijetí na fakultu po atestaci, trvá nejčastěji asi dvanáct let. Je tedy otázkou, za jak dlouho se tyto kroky projeví. Co se zatím neděje a co by věci jistě hodně také pomohlo, je změna vzdělávacího systému zdravotních sester. Současný systém svou délkou a komplikovaností sestřičky nemotivuje po škole nastoupit do zdravotnictví. A to je škoda. Je nutné počítat s tím, že zdravotní sestry jsou v některých oborech pro lékaře natolik důležitými partnery, že bez nich ani mnohé soukromé ambulance nejsou schopny fungovat. V roce 2019 už se o této změně hodně diskutovalo, příchod covidu to ale zastavil. Tak si jen přejme, abychom se v co nejkratší době mohli vrátit do normálního života a toto se dotáhlo.

MUDr. Zorjan Jojko
Lékař, kardiolog. Od roku 1995 působí v rámci soukromé ambulance. Od roku 1999 pracuje ve vedení Sdružení ambulantních kardiologů a Sdružení ambulantních specialistů, jehož předsedou je od roku 2012. Zanedlouho mu zde končí druhé funkční období.