Lékařům nechceme ubírat jejich kompetence

PharmDr. Lubomír Chudoba, prezident ČLnK

„Moje idea je, aby se poskytování dalších odborných služeb lékárníky vůči veřejnosti stalo běžnou součástí práce lékárny, protože vzhledem ke stárnutí populace lékaři nemají a nebudou mít dostatek času, zejména praktičtí lékaři a zejména za situace, kdy chtějí rozšířit spektrum svých činností,“ říká PharmDr. Lubomír Chudoba, prezident České lékárnické komory.

Stále aktuálnějším tématem je prohlubování spolupráce lékárníků a praktických lékařů. Leckde, například ve Velké Británii spolupracují mnohem víc. Co pro to udělat u nás?

Pro prohloubení poskytování odborných služeb lékárníky vůči veřejnosti, jejich zapojení například do preventivních nebo screeningových programů, je vždy důležitých několik předpokladů. Zmínila jste Velkou Británii, což je země, která se aktuálně potýká s větším nedostatkem lékařů, odrazem toho jsou i velmi dlouhé čekací doby na lékařskou péči, v míře, kterou tady zatím naštěstí nezažíváme. Proto bylo tamější zdravotnictví postaveno do situace, kdy přes všechny snahy získávat zdravotnické pracovníky z ostatních zemí Commonwealthu i mimo toto společenství, má stále nedostatek zdravotních sester a lékařů. Proto logicky část kompetencí lékařů již před řadou let posunuli i do lékáren. Výhoda jejich systému zdravotnictví z tohoto pohledu je v tom, že nemají systém zdravotních pojišťoven, ale Národní zdravotní službu, což je státní instituce. Je tam mnohem užší provázanost mezi státní exekutivou, respektive ministerstvem zdravotnictví, a národní, respektive státní zdravotní službou, která zdravotnictví řídí mnohem více a přímočařeji než například zdravotní pojišťovny v České republice. U těch se musí jednat s každou individuálně i u spolupráce v rámci nějakého programu, jako například v zatím nejucelenějším projektu naší komory, který trval jeden rok a byl domluven se Všeobecnou zdravotní pojišťovnou. Týkal se čtyř témat: odvykání kouření, hodnocení lékového záznamu pacienta, screeningu Alzheimerovy choroby a screeningu diabetu a péče o diabetické pacienty. Zapojeno bylo 20-30 lékáren, byli jsme limitováni prostředky poskytnutými na to VZP. Takové programy v řadě zemí lékárny realizují běžněji než v Česku a někdy jsou za ně i placeny. Je to trend, kterému se také nevyhneme. Naši praktičtí lékaři dostanou možnost předepisovat širší spektrum léků, než dosud směli, například pro léčbu diabetu nebo u onkologické léčby. Lékařům v terénu přibude práce, ale nikoli kapacita. Naše programy jim mohou významně pomoci, ale lékárníci na to musejí být připraveni. Výuku lékárníků jsme za tímto účelem sjednotili pomocí garantovaných kurzů k jednotlivým tématům, jsou vždy minimálně dvoudenní. Zapojeny do nich máme i příslušné lékařské odborné společnosti. Chceme, aby o našich aktivitách lékaři věděli a i oni byli na naši pomoc připraveni, aby to i pro ně mělo smysl. Na konci kurzu je vždy vyhodnocení, například u diabetologického programu se vyjádřila prof. Pelikánová (IKEM, zde za Diabetologickou společnost ČLS JEP), a to jednoznačně kladně. Odborné lékařské společnosti tyto programy rozhodně vítají.  

Kde je tedy „zakopaný pes“, kromě finančních limitů?

Problém tady, podle mého názoru umělý, ve vztahu s praktickými lékaři, je pocit některých z nich, že takovou snahou dělat něco navíc je „vystrkáváme“ ze služby, která přísluší jim. Ale není to tak. Víme například, že praktici mají také přispět k odvykání kouření, lidé by k tomu v jejich ordinacích měli být edukováni, má s nimi o tom být veden rozhovor – ovšem v ordinaci na podrobnější dvacetiminutovou konzultaci k tomuto tématu nebývá čas. Je to zároveň ale jedna z oblastí, pro které lékárníky školíme, máme v běhu už třetím rokem spolupráci s p. prof. Králíkovou. Lékárníci pak tuto službu nabízejí, ve formě třeba několika  patnácti či dvacetiminutových konzultací. Děje se to ve spolupráci s lékaři a s vědomím zdravotních pojišťoven. Příslušné lékárny a jejich služby lze najít i v aplikacích na mobilních telefonech. Netýká se to jen odvykání kouření, lékárny nabízí i ostatní programy, například v některých lékárnách si můžete domluvit i odbornou konzultaci ke snižování hmotnosti. Moje idea je, aby se poskytování dalších odborných služeb lékárníky vůči veřejnosti stalo běžnou součástí práce lékárny, protože lékaři nemají a nebudou mít čas, zejména praktičtí lékaři a to zejména za situace, kdy chtějí získat další kompetence.

Praktici, a nejen oni, si velmi stěžují na nedostatečnou compliance pacientů na farmakoterapii. Je cestou ke zlepšení i jejich lepší informovanost?

Přesně tak, to úzce souvisí. Víme i ze zahraničních studií, že pacient potřebuje někdy informaci zopakovat, a to někdy i v lékárně. Navíc lékárna je schopná se o pacienta v tomto směru určitým způsobem starat, například norské lékárny mají protokoly k tomu, jak se starat o chronicky nemocné pacienty – jednou za půl roku je zvou na konzultaci a probírají s nimi spektrum léků, které pacient aktuálně užívá. Výstupem jsou standardizovaná doporučení, která dostává na vědomí lékař a zdravotní pojišťovna. Tyto trendy se budou stále více prosazovat i u nás a my děláme maximum pro to, aby se o nich lékaři dozvěděli a nedomnívali se, že jim chceme uzmout nějakou kompetenci. Je to o tom, že pacient musí být zabezpečen. A v době elektronických médií bude stále více informací sdíleno.

Podle průzkumů polovina lidí, kteří chodí do lékáren, nechodí k lékaři…

Ano, náš záchyt populace je mnohem širší. Pokud člověk nemá vážné onemocnění, s běžným problémem běžně zajde pro první radu do lékárny. Ratio takového postupu je v daleko větší přístupnosti lékárny a rozhodně je to mnohem lepší cestou hledat informace v lékárně než třeba na internetu, kde nejsou informace auditované. Ideální je, když i v tomto ohledu spolupracují lékaři a lékárníci, máme řadu úspěšných příkladů, zejména v malých městech. Všeobecní lékaři pro dospělé a pediatři se o takových možnostech dozvídají například na seminářích v rámci ČLS JEP a doufám, že se budeme na společných seminářích a konferencích potkávat daleko častěji.

Se zmíněným postupem elektronizace a ještě užším propojením pacient-lékař-lékárník úzce souvisí lékový záznam.  Pro lékaře je to kontroverzní téma. Jak ho vidí lékárníci?

Vítáme ho a provádíme na něj průpravu. Ale ono to není a nebude tak jednoduché, jak předpokládá exekutiva. Už teď si řada nemocnic nedovede představit práci bez klinického farmaceuta a já bych byl moc rád, kdyby lékárníci z veřejných lékáren měli možnost spolupracovat podobně  s ambulantními praxemi lékařů. Výborný je například projekt Senior, kdy kliničtí farmaceuti z Nemocnice Na Homolce objíždějí zařízení pro seniory. Výrazně tam pomáhají například proti často diskutované polypragmázii u seniorů, ale mají malou kapacitu. Bylo by výborné, kdybychom pro tuto myšlenku získali další klinicky orientované lékárníky, ale těch je zatím velmi málo. Zatím bychom chtěli v jednotlivých regionech vytvořit síť praktických lékárníků, kteří budou frekventanty našich garantovaných kurzů, jeden z nich je například zaměřen na lékové interakce, jiný na lékové poradenství, děláme také interaktivní dispenzarizační semináře, jen těch je asi 80 ročně. Tam s účastníky kurzu rozebírá jednotlivé kazuistiky pacientů klinický lékař a klinický farmaceut. Jsem velmi rád, že lékový záznam budeme moci sdílet s lékařem a pacientem, to byla naše podmínka pro jeho účelné využití.

Ale ve srovnání s klinickým farmaceutem má lékárník v lékárně při výdeji mnohem méně času a uvidíte léky jen za poslední rok…

Ano, roční historie je opravdu příliš krátká. Při výdeji léku budeme moci posuzovat základní věci, budeme mít informaci, co pacient skutečně užívá, respektive preskripci od různých jeho lékařů, zda tam něco není pod různými názvy předepsáno duplicitně, zda tam nejsou nějaké zásadní lékové interakce…  Ale pro detailnější vyhodnocení budeme muset pracovat podobně jako kliničtí farmaceuti v nemocnicích, kteří ale navíc mají možnost prostudovat si chorobopis konkrétního pacienta. Na to musíme lékárníky připravit, není to jednoduché. Pro vyhodnocení lékového spektra potřebujete přípravu a s pacientem nad záznamem strávíte půl hodiny až hodinu. Musí to být hodnoceno formou výkonu, jinak to budou dělat jen dobrovolníci nad rámec svých pracovních povinností, jako je to dosud. Ve většině zemí je finanční ohodnocení konzultací v počátcích nějak limitováno, třeba jen pro seniory, od určitého počtu léků… Ale ani o ekonomické efektivnosti výsledku takových konzultací pro zdravotnický systém snad nikdo nepochybuje. A ještě něco důležitého musím dodat: lékový záznam je hodně citlivé téma, informace v něm jsou velice důvěrné. Už proto jsme navrhli, aby si sám pacient určil, kdo všechno do jeho lékového záznamu smí nahlížet. Velmi bych si přál, aby nedošlo k diskreditaci tématu a nedůvěře v lékový záznam.

Dozvíte se tedy celou subskripci. A co všechny ty ostatní preparáty včetně potravinových doplňků a bylinek?

Podle našeho názoru by na záznamu měl být prostor i na dobrovolné údaje. I tento typ informací bude užitečný, pro ošetřující lékaře i pro lékárníky.

Z celé republiky sbíráte informace o nedostatkových lécích a uveřejňujete jejich seznamy, lékaři tuto vaši aktivitu vděčně akceptují. Ale rozhýbáte tím něco?

My jsme se k tomu rozhodli hlavně proto, abychom rozhýbali SÚKL. Odtud nás neustále odkazovali na to, že na jejich webových stránkách přece nedostatkové léky jsou uvedeny. To ano, ale k těmto informacím se musíte složitě proklikat přes jednotlivé léky. Kromě toho přetrvává situace s vývozem nedostatkových léků, reexport dělají některé lékárny s distribučním oprávněním. Nejsme schopni rozlišit, zda lék je nedostatkový kvůli výpadku výroby u výrobce, nebo zda lék jen vyvezl do zahraničí, ačkoliv ho nevyrábí dostatek ani pro potřeby našeho zdravotnictví. Takto se objevil v německých lékárnách tamoxifen, byl tam za stejnou cenu jako v českých nemocničních lékárnách. Ze zákona ale mají výrobci povinnost průběžně zásobovat léky každou zemi, a pokud mají nějaký problém, musí to dva měsíce předem nahlásit, aby bylo možné se na situaci připravit. To výrobci nedělají, což je zásadní problém. My ani nevíme, proč lék není, jestli výrobce třeba vyhořel, je zkažená šarže, nebo prostě lék někam vyvezl. Chceme také, aby SÚKL prošetřoval výrobce a distributory léků, kteří byť mají lék skladem, do zákonné dvoudenní lhůty jej do lékárny prostě nedodají.

Znamená to, že ne každé lékárně mají chuť lék prodat?

Ano. A SÚKL musí konat, protože pacient má právo si vybrat lékárnu k výdeji léku a ta musí mít možnost si pro svého pacienta lék objednat. Proto jsme se do toho vložili a situace se o něco zlepšila, alespoň jsme tuto záležitost rozpohybovali a nehodláme ji nechat usnout. Lékárny nám hlásí, pokud oni lék nedostali, ale jiná lékárna ano. Pokud jde o změnu v legislativě, nechceme tzv. emergenční model dodávek léků do lékáren, jako je na Slovensku. Stačilo by, aby výrobci měli kromě stávající povinnosti, tedy aby dodávali léky do každé země (tedy i do Česka), měli nově i kompetenci nevyvážet nedostatkové léky a nemuseli za tím účelem čekat na vyhodnocení léku jako nedostatkového SÚKLem a sami zakázat jeho reexport.

Co dalšího teď aktuálně přibylo komoře k řešení?

Protipadělková směrnice, kterou nám ukládá evropské právo. Primárně to byla myšlenka výrobců, chtěli si zmapovat situaci kvůli sledování stopy léku od nich dál, profit pacienta se přidal dodatečně, ale fakticky to budeme muset odpracovávat my v lékárnách. Lékárnám to přinese velmi složitou administrativu.  Aktuálně se snažíme na vše připravit a jednáme o možnosti odložit nesmyslné sankce vůči lékárnám.

Padělky léků jsou problémem českých lékáren? Ony se tam objevují?

V České republice je lékárnický systém natolik sofistikovaný a hlídaný, že dosud se do něj ani jedno balení padělku nedostalo. Lékárny v ČR neobjednávají léky od nedůvěryhodných zdrojů. Bude to stát spoustu peněz a způsobovat spoustu komplikací. Rozumím ale tomu, proč to po svých členech Evropská unie vyžaduje. Nějaké padělky se ojediněle objevily v německých lékárnách, ale tam je povinnost část léků objednávat ze souběžných dovozů. Průnik léků mimo systém do lékáren je možný i například v Řecku, u nás se ale do lékárenské sítě nedostávají, z tohoto pohledu je české lékárenství na vysoké úrovni. Bylo by užitečnější zaměřit se na padělky léků na místech mimo lékárny, zejména jde o tržnice, nebo na to, jak účinně bojovat proti nabídkám léků ze zahraničí.

(JJ)