Regresní náhrady ve vztahu k oznamovací povinnosti poskytovatele

Ilustrační foto, zdroj: Shutterstock

Podle ustanovení § 55 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen zákon o veřejném zdravotním pojištění), má příslušná zdravotní pojišťovna vůči třetí osobě právo na náhradu těch nákladů na hrazené služby, které vynaložila v důsledku zaviněného protiprávního jednání této třetí osoby vůči pojištěnci. Tyto tzv. regresní náhrady jsou příjmem fondů zdravotní pojišťovny.

Pod těmito náklady si lze představit účelně vynaložené platby poskytovatelům zdravotních služeb za léčení zraněné osoby (např. převoz vozidly záchranné služby, hospitalizace, vyšetření, léky a další). Uhrazením poskytnutých zdravotních služeb vzniká zdravotní pojišťovně majetková újma, kterou lze peněžně vyjádřit. Z tohoto důvodu následně zdravotní pojišťovna požaduje úhradu těchto nákladů po osobě, která poškození zdraví způsobila.

Protiprávní jednání

Pod pojem protiprávního jednání lze podřadit každé porušení právních norem. Nejčastěji se setkáváme s případy porušení ustanovení zákona o silničním provozu (dopravní nehody), dále jde o trestné činy nebo přestupky související s ublížením na zdraví (např. výtržnosti, rvačky, loupeže, domácí násilí), případy porušení právních norem upravujících bezpečnost a ochranu zdraví při práci (pracovní úrazy, nemoci z povolání).

Oznamovací povinnost

Pro uplatnění nároků zdravotních pojišťoven na náhradu vynaložených nákladů léčení je zásadní získání informací o protiprávním jednání třetích osob vůči pojištěncům. Vymáhání náhrad škod neprobíhá v režimu správního řízení, nýbrž v režimu občanského zákoníku. Zdravotní pojišťovna potřebuje maximum informací, aby svůj nárok mohla úspěšně vymáhat, nebo uplatnit u soudu. Nelze spoléhat pouze na informace získaných od poškozených, proto zákon o veřejném zdravotním pojištění v ustanovení § 55 odst. 2 ukládá poskytovatelům zdravotních služeb povinnost oznámit příslušným zdravotním pojišťovnám úrazy a jiná poškození zdraví osob, kterým poskytli hrazené služby, pokud mají důvodné podezření, že úraz nebo jiné poškození zdraví byly způsobeny jednáním právnické nebo fyzické osoby. Oznamovací povinnost mají i orgány Policie ČR, státní zastupitelství a soudy. Oznamovací povinnost se plní do jednoho měsíce ode dne, kdy se ten, kdo skutečnost oznamuje, o ní dozvěděl.

Neplnění oznamovací povinnosti ze strany poskytovatelů

Zákon o veřejném zdravotním pojištění poskytovatelům ukládá oznamovací povinnost, neobsahuje však žádné sankce za její neplnění. Znamená to, že v případě neplnění této povinnosti nehrozí poskytovatelům zdravotních služeb žádný postih? Lze si představit situaci, kdy by v důsledku neposkytnutí informace o zranění pojištěné osoby nemohla zdravotní pojišťovna náhradu nákladů vymáhat a její nárok by se promlčel. Takový případ by bylo možné posuzovat jako škodu způsobenou porušením právní povinnosti a případnou náhradu vymáhat po osobě, která oznamovací povinnost nesplnila, dle příslušných ustanovení zákona č. 89/2012 Sb., občanského zákoníku.

Důležitý zdroj informací

Oznámení od poskytovatelů zdravotních služeb představují pro zdravotní pojišťovny důležitý a často i jediný zdroj informací, například u dopravních nehod v zahraničí, kdy zdravotní pojišťovny nejsou ze strany zahraničních orgánů řešících předmětnou událost informovány. Přitom se může jednat o vážná zranění a vysoké náklady léčení v řádu i stovek tisíc Kč. Proto je důležité zdravotní pojišťovnu informovat i v případě, pokud je zraněná osoba přijata k léčení s úrazem vzniklým mimo území ČR a zároveň s podezřením na protiprávní jednání jiné osoby. Jen tak může zdravotní pojišťovna svůj nárok vymáhat a vymožené plnění použít na další financování zdravotní péče.

Autor: Mgr. Josef Levý, Vedoucí oddělení náhrad škod Regionální pobočky Plzeň